Medikamente und Generika: 40 % Selbstbehalt und Einzelfallvergütung

Was die Grundversicherung bei Medikamenten zahlt

Die Grundversicherung übernimmt Arzneimittel, die eine Ärztin oder ein Arzt verordnet (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Welche Medikamente das sind und zu welchem Preis, bestimmt die Spezialitätenliste (SL) des BAG (Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG). Apotheke, Praxis und Spital dürfen der Grundversicherung höchstens diese Preise verrechnen (Art. 52 Abs. 3 KVG).

Wie viel du selbst trägst, hängt von drei Dingen ab: ob du die Franchise schon erreicht hast, ob dein Medikament auf der SL steht und ob es günstigere Präparate mit gleichem Wirkstoff gibt.

Dieser Artikel erklärt, was die Versicherung zahlt. Welches Medikament für dich medizinisch passt, klärst du mit deiner Ärztin oder in der Apotheke.

Schritt für Schritt: So vermeidest du den erhöhten Selbstbehalt

1. Beim Rezept nachfragen. Frag bei der Verordnung, ob es ein Generikum gibt und ob das verschriebene Präparat einen erhöhten Selbstbehalt hat. Die Ärztin muss dich darauf hinweisen (Art. 38a Abs. 8 KLV).
2. In der Spezialitätenliste nachschauen. Auf spezialitaetenliste.ch sind Packungen mit erhöhtem Selbstbehalt in der Spalte «SB» markiert. Die Liste wird jeweils auf den Ersten eines Monats aktualisiert.
3. In der Apotheke den Austausch ansprechen. Die Apotheke darf dir bei gleicher medizinischer Eignung ein günstigeres Präparat mit gleichem Wirkstoff abgeben, wenn die Ärztin nicht ausdrücklich das Original verlangt (Art. 52a Abs. 1 KVG).
4. Medizinische Gründe dokumentieren lassen. Brauchst du das teurere Präparat aus medizinischen Gründen, muss das auf dem Rezept vermerkt und im Patientendossier nachgewiesen sein. Dann bleibt es bei 10 %.
5. Abrechnung prüfen. Kontrolliere auf der Leistungsabrechnung der Kasse, ob 10 % oder 40 % Selbstbehalt verrechnet wurden. Stimmt etwas nicht, meldest du dich zuerst bei Apotheke oder Praxis, dann bei der Kasse.
6. Modellbedingungen lesen. Einige Versicherungsmodelle verlangen, dass du Generika beziehst, wenn es sie gibt. Welche Folgen der Bezug eines Originals dort hat, steht in den Bedingungen deines Modells.

Die Regeln im Detail

Generika: gleicher Wirkstoff, tieferer Preis

Generika sind Nachahmerpräparate eines Originals mit identischem Wirkstoff sowie gleicher Darreichungsform und Dosierung; sie kommen nach Ablauf des Patents auf den Markt. Weil ihre Entwicklung weniger kostet, verlangt die KVV bei der Aufnahme in die SL einen Mindestabstand zum Preis des Originals (Art. 65c KVV). Hilfsstoffe, Form oder Farbe der Tablette können sich vom Original unterscheiden.

Differenzierter Selbstbehalt: 40 statt 10 Prozent

Normalerweise zahlst du nach der Franchise 10 % der Kosten als Selbstbehalt (Art. 64 Abs. 2 KVG). Für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis den Durchschnitt des günstigsten Drittels aller Präparate mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung um mindestens 10 % übersteigt, beträgt er 40 % (Art. 38a Abs. 1 KLV). Das gilt für Originale, Generika, Co-Marketing-Präparate, Referenzpräparate und Biosimilars gleichermassen (Art. 38a Abs. 2 KLV). Ein Generikum kann also auch 40 % kosten, wenn es über dem Grenzwert liegt.

Den Grenzwert legt das BAG jedes Jahr auf den 1. Dezember fest und zusätzlich, sobald das erste Generikum oder Biosimilar eines Wirkstoffs in die SL kommt (Art. 38a Abs. 4 KLV). Laut BAG greift der differenzierte Selbstbehalt, sobald mindestens drei Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff auf der SL stehen, darunter mindestens ein Generikum oder Biosimilar. Ein Medikament kann deshalb auf den 1. Dezember von 10 % auf 40 % wechseln, umgekehrt jederzeit auf den Monatsersten, wenn die Herstellerin den Preis senkt.

Ausnahmen vom erhöhten Selbstbehalt

Verschreibt die Ärztin nachweisbar aus medizinischen Gründen ausdrücklich das Original, oder lehnt die Apotheke den Austausch nachweisbar aus medizinischen Gründen ab, gilt der erhöhte Selbstbehalt nicht (Art. 38a Abs. 7 KLV). Nach den Erläuterungen des BAG gilt dasselbe, wenn die günstigeren Präparate nicht lieferbar sind; die Apotheke muss den Grund dokumentieren. Senkt eine Herstellerin den Preis eines Originals nach Patentablauf in einem Schritt auf das Niveau nach Art. 65c KVV, gilt während 24 Monaten ebenfalls 10 % (Art. 38a Abs. 6 KLV).

Anrechnung an den Höchstbetrag

Der Selbstbehalt ist pro Jahr begrenzt: CHF 700 für Erwachsene, CHF 350 für Kinder (Art. 103 Abs. 2 KVV). Beim erhöhten Selbstbehalt wird der Betrag über den gesetzlichen 10 % nur zur Hälfte an diesen Höchstbetrag angerechnet (Art. 104a Abs. 2 KVV). Bei 40 % zählen also 25 % der Kosten, obwohl du 40 % bezahlst. Wer oft solche Medikamente bezieht, zahlt deshalb mehr als CHF 700 im Jahr. Hat die Kasse den Höchstbetrag aufsummiert, fällt laut BAG auch bei Medikamenten mit erhöhtem Selbstbehalt kein Selbstbehalt mehr an.

Vergütung im Einzelfall

Steht ein Medikament nicht auf der SL, wird es ausserhalb der zugelassenen Anwendung (Off-Label) oder ausserhalb einer Limitierung eingesetzt, oder ist es in der Schweiz nicht zugelassen, zahlt die Grundversicherung grundsätzlich nicht. Die Art. 71a–71c KVV sehen Ausnahmen vor, etwa wenn ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit zu erwarten ist, die tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und keine wirksame zugelassene Alternative besteht (Art. 71a Abs. 1 Bst. b KVV).

Voraussetzung ist immer eine besondere Gutsprache der Kasse, nachdem sie den Vertrauensarzt konsultiert hat (Art. 71d Abs. 1 KVV). Ist das Gesuch vollständig, entscheidet sie innert zwei Wochen (Art. 71d Abs. 3 KVV). Lehnt sie ab, muss sie den Entscheid gegenüber Ärztin und Patient begründen (Art. 71d Abs. 6 KVV). Die Kasse bestimmt die Höhe der Vergütung mit der Herstellerin; dabei nimmt sie Preisabschläge vor, die das EDI festlegt, in der Regel höchstens 30 % bzw. 50 % (Art. 71a Abs. 3 und 4 KVV). Wie eine Kostengutsprache abläuft, erklärt die Seite Kostengutsprache.

Zahlen: Preisabstand der Generika

Wie viel günstiger ein Generikum bei der Aufnahme in die SL sein muss, hängt vom Umsatz des Originals in den drei Jahren vor Patentablauf ab (Art. 65c Abs. 2 KVV):

Marktvolumen des Originals pro Jahr	Generikum mindestens günstiger um
bis CHF 4 Mio.	20 %
CHF 4 Mio. bis CHF 8 Mio.	40 %
CHF 8 Mio. bis CHF 16 Mio.	50 %
CHF 16 Mio. bis CHF 25 Mio.	60 %
über CHF 25 Mio.	70 %

Für die Kostenbeteiligung gelten diese gesetzlichen Werte: ordentliche Franchise CHF 300 für Erwachsene, Selbstbehalt 10 % bzw. 40 %, Höchstbetrag des Selbstbehalts CHF 700 für Erwachsene und CHF 350 für Kinder (Art. 103 KVV, Art. 38a KLV). Die Preise einzelner Medikamente findest du in der SL; wie sie zustande kommen, erklärt der Glossarbegriff Medikamentenpreise.

Beispielrechnung: Original oder Generikum

Beispiel mit fiktiven Personen. Reto, 52, hat die Franchise von CHF 300 für dieses Jahr bereits erreicht. Er bezieht ein Dauermedikament. Angenommen, das Original kostet laut SL CHF 50 pro Packung und hat einen erhöhten Selbstbehalt, das Generikum kostet CHF 30. Reto braucht 12 Packungen im Jahr. Die Preise sind angenommen, die Prozentsätze gesetzlich.

Wie sich regelmässige Medikamentenkosten auf die Wahl der Franchise auswirken, rechnest du mit deinen eigenen Zahlen im Franchise-Rechner nach. Das Ergebnis ist eine Rechnung, keine Empfehlung.

Sonderfälle

Kinder, Schwangerschaft, Unfall

• Kinder zahlen keine ordentliche Franchise und höchstens die Hälfte des Selbstbehalts einer erwachsenen Person, also CHF 350 im Jahr (Art. 64 Abs. 4 KVG). Der differenzierte Selbstbehalt gilt auch für sie.
• Schwangerschaft: Ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt fällt auf Leistungen nach Art. 25 KVG keine Kostenbeteiligung an (Art. 64 Abs. 7 KVG).
• Unfall: Zahlt die Unfallversicherung nach UVG, verrechnet sie laut BAG weder Franchise noch Selbstbehalt, auch nicht bei Medikamenten mit erhöhtem Selbstbehalt. Läuft der Unfall über die Krankenkasse, gilt die normale Kostenbeteiligung.

Sparmodelle mit Generika-Regel

Manche Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modelle sehen vor, dass du Generika beziehst, wenn es sie gibt. Welche Folgen ein Original dort hat, regeln die Bedingungen des Modells, nicht das Gesetz. Lies sie vor dem Wechsel in ein solches Modell. Einen Überblick über die Modelle gibt die Seite Versicherungsmodelle.

Zusatzversicherung

Den Selbstbehalt der Grundversicherung darfst du nicht versichern, weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherung (Art. 64 Abs. 8 KVG). Eine ambulante Zusatzversicherung kann aber Medikamente übernehmen, die nicht auf der SL stehen, zum Beispiel bestimmte Präparate der Komplementärmedizin. Was genau gedeckt ist, steht in den AVB; massgebend sind die AVB und die Auskunft der Kasse. Einen Überblick über ambulante Zusatzversicherungen findest du unter Zusatzversicherungen.

Häufige Fehler

• Nicht nach dem Generikum fragen. Arztpraxis und Apotheke müssen informieren, aber das BAG empfiehlt ausdrücklich, bei jedem Bezug selbst nachzufragen.
• Annehmen, Generika hätten nie 40 %. Liegt ein Generikum über dem Grenzwert, gilt auch dort der erhöhte Selbstbehalt.
• Medizinische Gründe nur mündlich besprechen. Ohne Vermerk auf dem Rezept und Dokumentation in der Praxis verrechnet die Kasse 40 %.
• Mit dem Höchstbetrag von CHF 700 rechnen. Beim erhöhten Selbstbehalt zählt nur ein Teil an diese Grenze; du kannst mehr bezahlen.
• Off-Label ohne Gutsprache beginnen. Ohne vorgängige Kostengutsprache nach Art. 71d KVV musst du damit rechnen, die Kosten selbst zu tragen.

Welche Kassen welche Modelle anbieten und wie sie finanziell dastehen, zeigen die Kassen-Steckbriefe; Prämien vergleichst du im Prämienrechner. Lehnt die Kasse eine Vergütung ab, erklärt der Artikel Leistung abgelehnt die nächsten Schritte. Was sich bei einem Umzug ändert, steht im Artikel Umzug und Prämienregion. Weitere Artikel zu Leistungen und Kosten findest du in der Themenwelt Grundversicherung verstehen.