Wechsel während einer Behandlung: was mit Kostengutsprachen passiert

Wechseln trotz laufender Behandlung: das gilt

Viele Menschen bleiben bei einer teureren Kasse, weil gerade eine Therapie läuft, eine Operation geplant ist oder ein Medikament mit Sonderbewilligung bezahlt wird. Die Sorge: Die neue Kasse könnte ablehnen oder die Behandlung nicht weiterzahlen. In der Grundversicherung ist die erste Sorge unbegründet, die zweite verlangt etwas Vorbereitung.

• Aufnahme: Jede Kasse muss dich in ihrem Tätigkeitsbereich aufnehmen (Art. 5 Bst. i KVAG). Diese Aufnahmepflicht gilt unabhängig von Alter und Gesundheit. Einen Gesundheitsfragebogen darf die Kasse für die Grundversicherung nicht verlangen, hält das BAG fest.
• Leistungen: Die Grundversicherung zahlt bei allen Kassen dieselben gesetzlichen Leistungen. Eine Kasse darf keine anderen Kosten übernehmen als die im Gesetz genannten (Art. 34 Abs. 1 KVG).
• Zuständigkeit: Welche Kasse zahlt, entscheidet das Behandlungsdatum (Art. 103 Abs. 3 KVV). Bis zum letzten Tag vor dem Wechsel ist die alte zuständig, ab dem Wechseltag die neue.
• Kostengutsprachen: Eine Kostengutsprache ist die Zusage einer Kasse gegenüber ihren eigenen Versicherten. Eine Bestimmung, die die neue Kasse an die Zusage der alten bindet, enthalten KVG und KVV nicht. Für die Zeit ab dem Wechsel stellst du deshalb ein neues Gesuch.

Die Tabelle zeigt die häufigsten Fälle in der Grundversicherung. Ob deine Behandlung eine Gutsprache braucht, weiss die behandelnde Praxis; frag dort nach, bevor du kündigst.

Schritt für Schritt: Kassenwechsel mit laufender Behandlung

1. Behandlungsplan klären. Frag die Praxis, welche Behandlungen nach dem 1. Januar geplant sind und ob eine davon eine Kostengutsprache braucht. Lass dir sagen, wer das Gesuch stellt; meist ist es die Ärztin oder das Spital.
2. Neue Kasse und Modell wählen. Vergleiche die Prämien im Prämienrechner. Achte auf das Modell: In einem Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell beschränkst du deine freie Wahl der Leistungserbringer (Art. 41 Abs. 4 KVG). Prüfe vor der Anmeldung, ob deine Therapeutin oder dein Arzt zum Modell passt und ob du eine Überweisung brauchst.
3. Kündigen und anmelden. Die Kündigung der Grundversicherung muss bis 30. November bei der alten Kasse eingetroffen sein (Art. 7 Abs. 2 KVG). Das BAG empfiehlt, sie bis 15. November eingeschrieben oder per A-Post Plus zu verschicken. Gleichzeitig meldest du dich bei der neuen Kasse an.
4. Gutsprache bei der neuen Kasse beantragen. Sobald die Aufnahme bestätigt ist, bittest du die Praxis, das Gesuch für die Zeit ab 1. Januar bei der neuen Kasse einzureichen. Bei einem Medikament ausserhalb der Zulassung entscheidet die Kasse über ein vollständiges Gesuch innert zwei Wochen (Art. 71d Abs. 3 KVV). Reiche es deshalb nicht erst in den letzten Dezembertagen ein.
5. Zusage schriftlich ablegen. Bewahre die Gutsprache der neuen Kasse zusammen mit der Kündigungsbestätigung auf.
6. Neue Versichertenkarte weitergeben. Ab dem 1. Januar zeigst du Praxis, Apotheke und Spital die Karte der neuen Kasse. Rechnungen für Behandlungen bis 31. Dezember gehen weiter an die alte Kasse.
7. Zusatzversicherung nicht vorschnell kündigen. Mehr dazu im Abschnitt unten.

Kostengutsprache und Vertrauensarzt: was die Regeln verlangen

Die meisten Leistungen zahlt die Grundversicherung ohne vorherige Zusage, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Eine Gutsprache brauchst du nur dort, wo Gesetz oder Verordnung sie verlangen. Dann prüft der Vertrauensarzt der Kasse den Antrag. Nach dem Wechsel ist das der Vertrauensarzt der neuen Kasse.

Medikamente ausserhalb der Zulassung. Die Grundversicherung übernimmt sie nur auf besondere Gutsprache der Kasse nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes (Art. 71d Abs. 1 KVV). Lehnt die Kasse ab, muss sie den Entscheid gegenüber Ärztin und Patient begründen (Art. 71d Abs. 6 KVV). Weil jede Kasse selbst entscheidet, kann das Ergebnis bei der neuen Kasse anders ausfallen. Kläre bei einer solchen Behandlung vor der Kündigung, ob die neue Kasse ein Gesuch rechtzeitig prüfen kann.

Physiotherapie. Die Kasse zahlt je ärztliche Anordnung höchstens neun Sitzungen; die erste muss innert fünf Wochen nach der Anordnung stattfinden (Art. 5 Abs. 2 KLV). Für weitere Sitzungen braucht es eine neue Anordnung. Soll die Therapie nach 36 Sitzungen weitergehen, berichtet die Ärztin dem Vertrauensarzt, der die Fortsetzung beurteilt (Art. 5 Abs. 4 KLV). Die Anordnung ist keine Zusage der Kasse; sie bleibt nach dem Wechsel gültig.

Psychotherapie. Bei ärztlicher Psychotherapie berichtet die Ärztin nach 40 Sitzungen dem Vertrauensarzt; die Kasse teilt innert 15 Arbeitstagen mit, ob und wie lange sie weiterzahlt (Art. 3b KLV). Bei der psychologischen Psychotherapie auf ärztliche Anordnung gilt dieses Verfahren nach 30 Sitzungen (Art. 11b Abs. 3 KLV). Steht ein solcher Bericht um den Jahreswechsel an, lohnt es sich, ihn bei der neuen Kasse einzureichen.

Geplante Eingriffe. Für bestimmte Eingriffe zahlt die Grundversicherung eine stationäre Durchführung nur, wenn eine ambulante nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist. Trifft keines der Kriterien der Verordnung zu, braucht es vorher eine besondere Gutsprache (Art. 3c KLV). Ist die Operation für Januar geplant, holt das Spital die Gutsprache bei der neuen Kasse ein.

Beispiel: Wechsel mit Physiotherapie im Standardmodell

Beispiel mit fiktiven Personen. Sandro ist 52, wohnt in Bern und hat seit Oktober regelmässige Physiotherapie auf ärztliche Anordnung. Er ist im Standardmodell mit Franchise CHF 300 versichert und zahlt eine Prämie in der Höhe des Medians der Standardangebote seiner Gemeinde.

Die Rechnung vergleicht Prämien, keine Leistungen: Die sind in beiden Fällen gleich. Welches Modell zu dir passt, hängt davon ab, wie du Ärzte und Therapien nutzt; die Modelle erklärt die Seite Versicherungsmodelle. Die Prämien des nächsten Jahres veröffentlicht das BAG Ende September.

Zusatzversicherung: hier kann eine Behandlung zum Hindernis werden

In der Zusatzversicherung gibt es keine Aufnahmepflicht. Die neue Kasse darf dir vor Vertragsabschluss Gesundheitsfragen stellen, und du musst sie wahrheitsgemäss beantworten (Art. 4 VVG). Eine laufende Behandlung kann zu einem Vorbehalt oder zu einer Ablehnung führen.

Die gute Nachricht: Du musst die Zusatzversicherung nicht wechseln. Die alte Kasse darf dich nicht zwingen, sie zusammen mit der Grundversicherung zu kündigen, und sie darf sie dir nicht wegen des Wechsels kündigen (Art. 7 Abs. 7 und 8 KVG). Das ordentliche Kündigungsrecht in der Zusatzversicherung steht nur dir zu (Art. 35a Abs. 4 VVG). Du kannst also die Grundversicherung wechseln und die Zusatzversicherung bei der alten Kasse behalten. Massgebend für Leistungen und Kündigungsfristen sind die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Sonderfälle

• Spitalaufenthalt über den Jahreswechsel. Liegst du vom Dezember bis in den Januar im Spital, klärst du vor dem Wechsel schriftlich mit beiden Kassen, wer den Aufenthalt abrechnet.
• Wechsel während des Jahres. Wechselst du wegen eines Umzugs oder auf den 1. Juli, rechnet die neue Kasse die im laufenden Jahr bereits in Rechnung gestellte Franchise und den Selbstbehalt an (Art. 103 Abs. 4 KVV). Den 1. Juli gibt es nur im Standardmodell mit Franchise CHF 300 und Eingang der Kündigung bis 31. März (Art. 7 Abs. 1 KVG).
• Wechsel in ein Sparmodell. Aus dem Standardmodell kannst du jederzeit in ein Modell mit eingeschränkter Wahl wechseln, zurück aber nur auf Ende Jahr (Art. 100 Abs. 2 und 3 KVV). Prüfe das bei einer langen Behandlung besonders sorgfältig.
• Offene Prämien. Sind gemahnte Prämien oder Kostenbeteiligungen offen, kannst du nicht wechseln, bis alles bezahlt ist. Wie du trotzdem aus der alten Kasse kommst, erklärt der Artikel Prämienschulden und Kassenwechsel.

Wenn die neue Kasse die Gutsprache ablehnt

Lehnt die neue Kasse ein Gesuch ab, verlange eine schriftliche Verfügung. Die Kasse muss über Leistungen, mit denen du nicht einverstanden bist, schriftlich verfügen (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Gegen die Verfügung kannst du innert 30 Tagen bei der Kasse Einsprache erheben (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Die Ombudsstelle Krankenversicherung berät dich dabei kostenlos.

Häufige Fehler

• Wegen der Behandlung gar nicht vergleichen. In der Grundversicherung muss dich jede Kasse aufnehmen, und die Leistungen sind gleich. Kennzahlen und Kontaktwege der Kassen findest du in den Kassen-Steckbriefen.
• Annehmen, die Gutsprache ziehe mit. Stell für Behandlungen ab dem Wechseltag ein neues Gesuch bei der neuen Kasse.
• Das Gesuch erst im Januar stellen. Die Kasse hat für die Prüfung Fristen; reiche das Gesuch ein, sobald die Aufnahme bestätigt ist.
• Ein Sparmodell wählen, ohne die Behandlung zu prüfen. Wer die Regeln des Modells nicht einhält, riskiert Kürzungen.
• Die Zusatzversicherung mitkündigen. Die Grundversicherung kannst du allein wechseln; die Zusatzversicherung bleibt, wenn du sie nicht kündigst.

Den Ablauf des Wechsels mit allen Terminen zeigt der Fristen-Rechner. Warum beim Wechsel keine doppelte Grundversicherung entsteht, erklärt der Artikel Doppelt versichert. Alle Artikel zum Thema findest du in der Themenwelt Krankenkasse wechseln. Mehr zum Kassenwechsel steht im Glossar.