Comprendre l’assurance de base : règles, factures, droits

Ce qu’est l’assurance de base : cinq règles fondamentales

L’assurance de base, appelée dans la loi « assurance obligatoire des soins », est obligatoire pour tout le monde en Suisse. Elle couvre les traitements en cas de maladie, de maternité et, si aucune assurance-accidents ne paie, d’accident (art. 1a LAMal). Elle est mise en œuvre par de nombreuses caisses privées ; il n’existe pas de caisse unique publique. Cinq règles marquent le système :

Le revenu ne joue aucun rôle dans la prime ; la compensation sociale passe par la réduction des primes des cantons (art. 65 LAMal). L’assurance de base est strictement séparée des assurances complémentaires facultatives, qui relèvent de la loi sur le contrat d’assurance. Les fonds de l’assurance de base ne peuvent être utilisés que pour elle (art. 5, let. f, LSAMal).

Ce thème explique comment l’assurance de base fonctionne au quotidien : ce qu’elle paie, comment les factures sont établies, quels droits tu as, d’où vient la prime et quelles réformes se préparent. Comment changer de caisse est expliqué dans le thème Changer de caisse-maladie, comment économiser sur les primes dans Économiser.

Que paie l’assurance de base ?

L’assurance de base paie les examens et traitements qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25, al. 1, LAMal). Chaque prestation doit être efficace, appropriée et économique (art. 32, al. 1, LAMal). Le détail est fixé par le Conseil fédéral et le Département fédéral de l’intérieur dans des ordonnances et des listes, par exemple l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et la liste des spécialités pour les médicaments. Toutes les prestations de A à Z sont expliquées dans le thème Que rembourse la caisse-maladie ?.

Médicaments et génériques

L’assurance de base paie les médicaments prescrits par un médecin s’ils figurent sur la liste des spécialités, au maximum aux prix qui y sont fixés (art. 25, al. 2, let. b, LAMal). Normalement, tu assumes une quote-part de 10 % après la franchise. Si ta préparation coûte au moins 10 % de plus que la moyenne du tiers le moins cher des médicaments ayant la même substance active, la quote-part est de 40 % (art. 38a, al. 1, OPAS), sauf si la préparation plus chère est médicalement nécessaire (art. 38a, al. 7, OPAS). Comment éviter la quote-part majorée et ce qui s’applique aux médicaments hors liste est expliqué dans Médicaments et génériques : quote-part de 40 % et remboursement au cas par cas.

Ce que tu paies toi-même

En plus de la prime, tu assumes la franchise de CHF 300 à CHF 2 500 et une quote-part de 10 % sur les coûts qui la dépassent, au maximum CHF 700 par an pour les adultes et CHF 350 pour les enfants (art. 103, al. 1 et 2, OAMal). C’est la date du traitement qui compte, pas la date de la facture (art. 103, al. 3, OAMal). Comment additionner la prime et la participation aux coûts pour obtenir ton coût total est montré dans Combien coûte vraiment la caisse-maladie ?.

Comment lire une facture médicale et te faire rembourser ?

Depuis le 01.01.2026, les cabinets médicaux facturent les prestations ambulatoires selon le tarif TARDOC et selon quelque 300 forfaits ambulatoires ; les deux remplacent le TARMED (OFSP). Sur la facture, TARDOC porte le code tarifaire 007, un forfait le code 005, et un traitement n’est jamais facturé selon les deux. Le montant résulte du nombre de points multiplié par la valeur cantonale du point. La facture doit indiquer les dates de traitement, les prestations détaillées selon le tarif et les diagnostics nécessaires, et elle doit être compréhensible pour toi (art. 59 OAMal). Si elle est envoyée directement à la caisse, tu dois en recevoir une copie sans avoir à la demander (art. 42, al. 3, LAMal).

Pour les prestations de l’assurance de base, personne ne peut exiger plus que le tarif (protection tarifaire, art. 44, al. 1, LAMal). Comment recalculer une facture étape par étape est montré dans Vérifier une facture TARDOC. Si tu constates des prestations qui n’ont pas eu lieu ou un montant trop élevé, signale-le d’abord au cabinet puis à la caisse ; la marche à suivre est décrite dans Facture trop élevée ? Comment la vérifier et la contester.

Tiers garant et tiers payant

Une facture peut être payée de deux manières. Dans le système du tiers garant, tu dois le montant de la facture au cabinet et tu as droit à un remboursement de la part de la caisse (art. 42, al. 1, LAMal). Dans le système du tiers payant, le cabinet envoie la facture directement à la caisse, et tu en reçois une copie. Pour le remboursement, aucun formulaire n’est nécessaire ; la facture détaillée suffit (art. 42, al. 6, LAMal). La caisse déduit la franchise et la quote-part et te verse le reste. Tu peux envoyer tes factures jusqu’à cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due (art. 24, al. 1, LPGA). Un exemple de calcul avec quatre justificatifs sur une année figure dans l’article Justificatif de remboursement : comment récupérer ton argent.

Que faire si la caisse ne paie pas ?

Exiger une décision formelle et former opposition. Si la caisse n’est pas d’accord avec toi, elle doit rendre sur demande une décision formelle écrite (art. 49, al. 1, LPGA). Tu peux former opposition contre celle-ci auprès de la caisse dans les 30 jours ; la procédure est gratuite (art. 52, al. 1 et 3, LPGA). La décision sur opposition peut faire l’objet d’un recours devant le tribunal cantonal des assurances (art. 56 à 60 LPGA).

Avant ou en parallèle, l’Office de médiation de l’assurance-maladie peut t’aider. Il est gratuit pour les assurés et intervient auprès de la caisse, mais il ne peut rien décider et n’interrompt aucun délai : l’opposition, tu dois la déposer toi-même à temps. Comment examiner un refus, quels documents il te faut et quand le recours au tribunal vaut la peine est expliqué dans Prestation refusée : tes droits, l’opposition et l’Office de médiation.

Comment se forme la prime, et qui gagne de l’argent ?

Les primes de chaque caisse doivent couvrir les coûts attendus des assurés dans le canton ; l’OFSP les examine et refuse les primes qui ne le font pas ou qui les dépassent de manière inappropriée (art. 16, al. 3 et 4, LSAMal). Les primes augmentent donc parce que les coûts augmentent. En 2024, l’assurance de base a payé des prestations pour CHF 42,2 milliards, contre CHF 24,3 milliards en 2010 (OFSP). Les cabinets médicaux (22 %), les médicaments (22 %) et les traitements hospitaliers stationnaires (19 %) représentaient ensemble près des deux tiers des coûts en 2024. La prime moyenne 2026 s’élève à CHF 393.30 par mois, soit 4,4 % de plus qu’en 2025 (OFSP). Les facteurs de coûts et la façon dont la nouvelle prime se forme étape par étape sont expliqués dans Pourquoi les primes augmentent-elles chaque année ?.

Les bénéfices versés aux actionnaires ne sont pas autorisés dans l’assurance de base. Sur CHF 100 de prime, en moyenne CHF 94.90 sont allés en 2024 aux traitements, aux médicaments et aux soins (OFSP, données de surveillance). Les frais administratifs s’élevaient en 2024 à CHF 1,7 milliard, soit CHF 193 par personne assurée et par an. Les excédents sont versés aux réserves. Comment vérifier les chiffres de ta caisse est montré dans Qui gagne de l’argent avec ma prime ?. Les indicateurs de chaque caisse, des réserves aux frais administratifs, figurent dans les fiches :

Si une caisse devient insolvable, l’Institution commune LAMal prend en charge les prestations légales par son fonds d’insolvabilité (art. 18, al. 2, LAMal ; art. 47 à 51 LSAMal) ; le fonds ne couvre pas les assurances complémentaires. Ce que cela signifie pour ton assurance et ta prime est décrit dans Que se passe-t-il si ma caisse-maladie fait faillite ?.

Déménagement et perte d’emploi : ce qui change dans l’assurance de base

L’assurance de base dépend du domicile, pas du travail. Deux événements de vie ont toutefois un effet direct.

Déménagement. La prime dépend de ton lieu de domicile : les caisses échelonnent les primes selon le canton et peuvent, à l’intérieur d’un canton, les échelonner selon la région de primes (art. 61, al. 2 et 2bis, LAMal). Annonce ton déménagement à ta caisse avec la date et la nouvelle adresse. Tu ne peux changer de caisse en cours d’année pour cette raison que si elle n’exerce pas d’activité dans ton nouveau lieu de domicile (art. 7, al. 3, LAMal). Un exemple montre l’ampleur possible du changement de prime : la médiane pour les adultes avec franchise de CHF 300 et accidents était en 2026 de CHF 580.00 par mois à Zurich et de CHF 384.90 à Zoug (OFSP). La marche à suivre est expliquée dans Annoncer un déménagement à la caisse-maladie.

Perte d’emploi. La caisse, la franchise et le modèle restent les mêmes, tu continues de payer la prime toi-même. L’assurance contre les accidents non professionnels de l’employeur prend fin le 31e jour après la fin du droit au salaire (art. 3, al. 2, LAA). Si tu touches des indemnités de chômage, tu es ensuite assuré contre les accidents auprès de la Suva. Sans indemnités, tu annonces à ta caisse dans un délai d’un mois qu’elle doit à nouveau couvrir les accidents (art. 11, al. 2, OAMal). Ce que tu dois régler après le licenciement figure dans Au chômage : ce qui s’applique à la caisse-maladie.

Quelles réformes se préparent ?

L’assurance de base est adaptée en permanence. Le financement uniforme est décidé ; plusieurs autres projets sont en discussion. Situation au 25.09.2026 :

EFAS : dès le 01.01.2028, les cantons paieront 26,9 % des coûts nets de toutes les prestations de l’assurance de base, les primes 73,1 % (OFSP). Aujourd’hui, le canton prend en charge au moins 55 % des coûts hospitaliers stationnaires, et les prestations ambulatoires sont payées par les seules primes (art. 49a, al. 2ter, LAMal). Les prestations, la franchise et la quote-part restent les mêmes.

Franchise minimale : le Conseil fédéral propose de relever la franchise ordinaire de CHF 300 à CHF 400 et de l’adapter ensuite automatiquement. Aujourd’hui, CHF 300 restent en vigueur (art. 103, al. 1, OAMal).

Taxe d’urgence : le projet permettrait aux cantons de prélever, pour chaque passage aux urgences hospitalières sans transfert, un supplément de CHF 50 au maximum sur la quote-part. Aujourd’hui, aucune taxe d’urgence n’existe ; l’objet est de retour au Conseil national.

DES : le dossier électronique de santé doit remplacer le dossier électronique du patient. Chaque personne en recevrait automatiquement un, avec possibilité de s’y opposer. Aujourd’hui, un dossier du patient n’existe qu’avec ton consentement.

Deux questions de principe reviennent régulièrement en politique. La première est celle d’une caisse publique : le peuple a rejeté une caisse unique au niveau fédéral en 2007 et en 2014 ; l’état du débat à Genève et dans le canton de Vaud est présenté dans Caisse unique et caisse-maladie publique. La seconde est la prime par tête, c’est-à-dire la prime indépendante du revenu ; ce que signifieraient des primes en fonction du revenu est expliqué dans Initiative pour des primes en fonction du revenu.

Malentendus fréquents

• « Une caisse plus chère paie davantage. » Non. Toutes les caisses paient exactement les prestations légales (art. 34, al. 1, LAMal). Pour plus, il faut une assurance complémentaire.
• « Avec une maladie préexistante, aucune caisse ne m’accepte. » Dans l’assurance de base, chaque caisse doit t’accepter, sans questionnaire de santé (art. 5, let. i, LSAMal).
• « La prime dépend du revenu. » Non. Si ton revenu est modeste, la réduction des primes du canton t’aide ; elle est versée directement à la caisse.
• « La date de la facture détermine l’année prise en compte. » Pour la franchise et la quote-part, c’est la date du traitement qui compte (art. 103, al. 3, OAMal).
• « L’Office de médiation suspend le délai. » Non. L’opposition contre une décision formelle, tu dois la déposer toi-même dans les 30 jours.

Par quoi commencer ?

1. Tu as reçu une facture. Vérifie-la avec Vérifier une facture TARDOC et envoie tes justificatifs selon le justificatif de remboursement.
2. La caisse ne paie pas. Exige une décision formelle et lis Prestation refusée avant l’expiration des 30 jours.
3. La prime a augmenté. Lis pourquoi les primes augmentent et compare les offres de ta commune dans le calculateur de primes.
4. Tu déménages ou tu perds ton emploi. Les sections ci-dessus indiquent les délais d’annonce ; les articles sur le déménagement et le chômage te guident étape par étape.
5. Tu veux savoir ce qui change. Les réformes figurent dans le tableau ci-dessus, chacune avec son état et sa date.