La caisse-maladie à la retraite et dans le grand âge

L’assurance-maladie à la retraite en un coup d’œil

À la retraite, l’assurance de base reste telle qu’elle est : mêmes prestations, mêmes règles de primes, mêmes délais pour changer de caisse. Ce qui change se situe autour. L’employeur ne t’assure plus contre les accidents, le revenu baisse, les assurances complémentaires deviennent plus chères ou moins adaptées, et plus tard se posent des questions sur les soins et peut-être sur un domicile à l’étranger.

L’aperçu montre quand chaque thème se présente et quel article l’approfondit.

Les six questions ci-dessous donnent chaque fois l’essentiel dans le premier paragraphe, puis renvoient à l’article qui approfondit le sujet.

Qu’est-ce qui change dans la caisse-maladie à la retraite ?

Surtout la protection contre les accidents. Tant que tu es salarié, ton employeur t’assure contre les accidents selon la LAA, et aussi pendant tes loisirs si tu travailles au moins 8 heures par semaine. Cette couverture prend fin le 31e jour qui suit le jour où cesse ton droit à au moins la moitié du salaire (art. 3, al. 2, LAA). Dès lors, l’assurance de base paie les accidents, avec franchise et quote-part comme pour une maladie (art. 8, al. 2, LAMal).

Beaucoup de salariés ont suspendu la couverture des accidents de la caisse-maladie pour économiser sur la prime ; la réduction représente au maximum 7 % de la prime (art. 91a, al. 4, OAMal). À la retraite, tu dois réinclure les accidents. L’employeur t’informe par écrit ; tu as ensuite un mois pour en informer ta caisse (art. 11, al. 2, OAMal). Si tu oublies l’annonce, tu es malgré tout couvert, mais la caisse peut réclamer la part de prime pour la couverture des accidents avec des intérêts moratoires (art. 10, al. 2, LAMal).

Si, après la retraite, tu continues de travailler comme salarié au moins 8 heures par semaine, tu restes assuré par ton employeur. Les détails, les différences de prime avec et sans accidents et un exemple de calcul pour un accident survenu peu après le dernier jour de travail figurent dans l’article À la retraite : réinclure les accidents, examiner les assurances complémentaires. Le calculateur Suspendre la couverture des accidents vérifie si tu peux suspendre la couverture des accidents ou si tu dois la réinclure.

La caisse-maladie devient-elle plus chère avec l’âge ?

Pas en raison de l’âge. La LAMal ne connaît des primes plus basses que pour les enfants et les jeunes adultes. Tous les autres assurés paient la même prime auprès de la même caisse, dans le même modèle, avec la même franchise et au même domicile, qu’ils aient 30 ou 80 ans (art. 61, al. 1 et 3, LAMal). L’assurance de base devient plus chère lorsque ta caisse augmente les primes pour tout le monde et, à la retraite, en plus avec la réinclusion des accidents.

Primes 2026, commune de Zurich (région 1), adultes, avec accidents, par mois ; source OFSP :

Comme les prestations de l’assurance de base sont les mêmes auprès de toutes les caisses, la comparaison annuelle vaut autant la peine à la retraite qu’à 30 ans. Chaque caisse doit t’accepter, sans questionnaire de santé et sans limite d’âge (art. 5, let. i, LSAMal). La résiliation pour la fin de l’année doit parvenir à ton ancienne caisse au plus tard le 30 novembre (art. 7, al. 2, LAMal). Si tu changes d’assurance de base, l’ancienne caisse ne peut pas résilier ton assurance complémentaire pour ce motif (art. 7, al. 8, LAMal).

Le choix d’une franchise haute ou basse dépend de tes frais de santé. Les adultes paient tout eux-mêmes jusqu’à la franchise, puis une quote-part de 10 % jusqu’à CHF 700 par an (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal). L’article Caisse-maladie pour retraités : comment bien comparer montre comment comparer prime, modèle et franchise en tant que retraitée ou retraité, avec un calcul franchise CHF 300 contre CHF 2 500. L’espace Changer de caisse t’accompagne dans le changement lui-même.

Assurance complémentaire à la retraite : garder, adapter ou résilier ?

Ne résilie jamais avant de savoir ce que tu obtiendras à la place. Dans l’assurance complémentaire d’assurance-maladie, seule la personne assurée peut résilier ordinairement, pas la caisse, même après un sinistre coûteux (art. 35a, al. 4, LCA). Un contrat existant a donc beaucoup de valeur avec l’âge. Pour un nouveau contrat, en revanche, une caisse peut poser des questions de santé et, sur la base des réponses, émettre une réserve ou refuser (art. 4 à 6 LCA). À 60 ou 70 ans, tu ne retrouves souvent plus une assurance complémentaire d’hospitalisation résiliée aux mêmes conditions.

Contrairement à l’assurance de base, les primes de l’assurance complémentaire dépendent de l’âge : soit de l’âge d’entrée à la conclusion, soit de paliers d’âge, la prime augmentant à chaque nouveau palier. Si la prime devient trop élevée, il existe le plus souvent des solutions intermédiaires : une quote-part plus élevée, le passage de la division privée à la division semi-privée ou la renonciation à certains modules ambulatoires tout en gardant l’assurance d’hospitalisation. Les variantes proposées par ta caisse figurent dans ses conditions ; les CGA et les renseignements de la caisse font foi.

Si tu perçois des prestations complémentaires, les PC ne versent aucune contribution à la prime de l’assurance complémentaire, seulement à celle de l’assurance de base (art. 10, al. 3, let. d, LPC). L’article Assurance complémentaire dès 60 ans : garder, adapter ou résilier ? passe en revue les modules un par un et calcule les trois variantes à l’aide d’un exemple. Le fonctionnement général des assurances complémentaires est expliqué dans l’univers thématique Assurances complémentaires.

Qui aide à payer les primes quand le revenu baisse ?

Deux systèmes : la réduction des primes du canton et les prestations complémentaires. Les cantons réduisent les primes des assurés de condition économique modeste et versent le montant directement à la caisse (art. 65, al. 1, LAMal). Comme la taxation fiscale date souvent de plusieurs années, les cantons doivent, sur demande, tenir compte de la situation de revenu la plus récente, par exemple après la retraite (art. 65, al. 3, LAMal). Chaque canton fixe lui-même les règles, les limites de revenu et les délais de la réduction des primes.

Si la rente AVS et la caisse de pension ne suffisent pas à couvrir les besoins vitaux, tu as droit aux prestations complémentaires (PC). Pour la caisse-maladie, les PC reconnaissent un montant forfaitaire correspondant à la prime moyenne cantonale ou régionale, au maximum la prime effective (art. 10, al. 3, let. d, LPC). En 2026, cette prime moyenne s’élève pour les adultes à Zurich (région 1) à CHF 7 680 par an (DFI, primes moyennes 2026). Si ta prime est plus élevée, tu paies toi-même la différence. Avec une fortune nette à partir de CHF 100 000, pour les couples mariés à partir de CHF 200 000, il n’y a pas de PC ; le logement en propriété que tu habites n’est pas pris en compte (art. 9a LPC). Les PC commencent au plus tôt le mois de la demande (art. 12, al. 1, LPC) ; une demande précoce vaut donc la peine.

L’article Réduction des primes et prestations complémentaires à la retraite montre comment les deux systèmes s’articulent et ce qui se passe si tu es assuré auprès d’une caisse chère tout en touchant des PC. L’outil Vérifier la réduction des primes examine ton droit dans ton canton.

Que paie la caisse-maladie en EMS ?

Seulement une contribution aux soins. En établissement médico-social (EMS), l’assurance de base rembourse les mêmes prestations de soins que pour les soins ambulatoires, échelonnées selon les besoins en soins en 12 niveaux de 20 minutes : de CHF 9.60 à CHF 115.20 par jour (art. 7a, al. 3, OPAS). Sur les coûts des soins non couverts, au maximum 20 % de la contribution maximale peut t’être répercuté, soit CHF 23.04 par jour ; le canton de domicile règle le financement du solde des coûts des soins (art. 25a, al. 5, LAMal).

Le logement, les repas et l’accompagnement ne sont pas des prestations de la caisse-maladie ; ces coûts de la facture de l’EMS sont à ta charge. Si le revenu et la fortune ne suffisent pas, les prestations complémentaires en prennent une partie en charge. Si tu déposes ta demande dans les 6 mois suivant l’entrée en EMS, le droit aux PC naît dès le mois de l’entrée (art. 12, al. 2, LPC). Les trois blocs de coûts, un mois en EMS calculé en détail et les règles des PC en EMS figurent dans l’article EMS : ce que paie la caisse-maladie et ce qui reste à ta charge.

Retraité à l’étranger : où suis-je alors assuré ?

Cela dépend de ton nouveau pays de résidence. Si tu perçois uniquement une rente suisse et que tu t’installes dans un État de l’UE, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, tu restes soumis à l’obligation de t’assurer dans l’assurance de base suisse (art. 1, al. 2, let. d à ebis, OAMal). La caisse calcule alors ta prime selon l’État de résidence, et non selon ton ancienne commune (art. 61, al. 4, LAMal). Les franchises à option, le bonus ainsi que les modèles du médecin de famille, HMO et Telmed ne te sont pas ouverts avec un domicile dans ces États (art. 101a OAMal).

En Allemagne, en France, en Italie, en Autriche, en Espagne et au Portugal, tu peux à la place t’assurer dans ton pays de résidence. Pour exercer ce droit d’option, la demande d’exemption doit, selon l’OFSP, parvenir à l’Institution commune LAMal dans les 3 mois suivant le transfert de domicile, et à tout moment en cas de domicile en Espagne. Si tu t’installes dans un État hors de l’UE, de l’AELE et du Royaume-Uni, l’assurance de base suisse prend fin avec ton départ, car l’obligation de s’assurer cesse (art. 5, al. 3, LAMal). Tu as alors besoin d’une assurance dans le nouveau pays ou d’une police internationale.

L’article Retraité à l’étranger : quelle assurance-maladie s’applique explique quelle variante vaut pour quel pays, comment sont décomptés les traitements dans le pays de résidence et lors de visites en Suisse, et ce que trois couples avec des destinations différentes doivent faire. Les assurances complémentaires continuent selon le contrat ou prennent fin selon les CGA ; renseigne-toi par écrit auprès de ta caisse avant le déménagement.

Erreurs fréquentes à la retraite

• Oublier l’annonce des accidents. Tu es couvert même sans annonce, mais la caisse peut réclamer la part de prime pour la couverture des accidents avec des intérêts moratoires. L’annonce consiste en une lettre ou un message à la caisse, rien de plus.
• Résilier la complémentaire sous le coup de la colère. Après une hausse de prime, la tentation est grande. Mais dès 60 ans, un nouveau contrat n’est possible qu’après un questionnaire de santé. Demande d’abord quelles adaptations sont possibles.
• Demander la réduction des primes avec d’anciennes données fiscales. Beaucoup de cantons calculent avec la dernière taxation, quand tu touchais encore un salaire. Demande que le canton tienne compte de ta situation de revenu actuelle (art. 65, al. 3, LAMal).
• S’annoncer trop tard aux PC. Les prestations commencent au plus tôt le mois de la demande ; en cas d’entrée en EMS, rétroactivement dès l’entrée si la demande est déposée dans les 6 mois. Attendre fait perdre des mois.
• Renoncer à comparer parce qu’« à cet âge, plus personne ne change ». Chaque caisse doit t’accepter dans l’assurance de base, sans questionnaire de santé et sans limite d’âge.

Par où commencer ?

1. Six mois avant la retraite : vérifie sur ta police si ta couverture des accidents est suspendue et prévois l’annonce à la caisse (Réinclure les accidents).
2. Passer en revue les assurances complémentaires : liste tous les modules avec leur prime et demande à la caisse quelles adaptations sont possibles sans nouvel examen de santé, avant de résilier quoi que ce soit (Assurance complémentaire dès 60 ans).
3. Recalculer ton revenu : dès la première année de rente, le revenu baisse souvent nettement. Demande la réduction des primes avec les chiffres actuels et examine ton droit aux PC (Réduction des primes et PC).
4. Comparer chaque automne : l’OFSP publie les primes de l’année suivante fin septembre. Compare avec le calculateur de primes et, si tu changes, résilie de manière à ce que la résiliation parvienne à la caisse au plus tard le 30 novembre (Comparer pour les retraités).
5. Anticiper la suite : si une entrée en EMS se profile, lis Coûts de l’EMS ; si tu prévois de partir à l’étranger, Retraité à l’étranger.

Tu trouves les fiches de toutes les caisses avec le nombre d’assurés, les réserves et les contacts sous Les caisses-maladie en un coup d’œil.