LAMal (loi sur l’assurance-maladie)

Qu’est-ce que la LAMal ?

La LAMal est la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Le Parlement l’a adoptée le 18 mars 1994 ; elle est en vigueur depuis le 1er janvier 1996. Dans le Recueil systématique du droit fédéral, elle porte le numéro RS 832.10. Sa base constitutionnelle est aujourd’hui l’art. 117 de la Constitution fédérale, qui donne à la Confédération la compétence en matière d’assurance-maladie et d’assurance-accidents.

La LAMal régit l’assurance-maladie sociale. Selon l’art. 1a LAMal, celle-ci comprend deux volets : l’assurance obligatoire des soins (AOS), appelée au quotidien assurance de base, et une assurance facultative d’indemnités journalières. Elle intervient en cas de maladie, de maternité et d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents ne prend les frais en charge.

Avant 1996, c’était la loi sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents de 1911 qui s’appliquait. Il n’existait alors pas d’obligation de s’assurer pour toute la population, et les caisses pouvaient émettre des réserves et exiger des primes différentes selon l’âge d’entrée. La LAMal a introduit trois éléments qui marquent le système jusqu’à aujourd’hui : l’obligation de s’assurer, le catalogue des prestations identique pour toutes les caisses et la prime unique par caisse, région et groupe d’âge, indépendamment de l’état de santé, du sexe et du revenu.

Distinction avec la LCA

Tout ce qui va au-delà de l’assurance de base ne relève pas de la LAMal. Les assurances complémentaires pour la division semi-privée, les soins dentaires ou les médecines complémentaires sont régies par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). L’art. 2, al. 2, de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) le précise : les caisses-maladie peuvent proposer des assurances complémentaires en plus de l’assurance de base, mais celles-ci sont soumises à la LCA. La différence est importante pour toi. Dans la LAMal, il y a obligation d’accepter, prestations identiques et primes approuvées par l’État. Dans la LCA, la liberté contractuelle prévaut : l’assureur peut poser des questions de santé, émettre des réserves ou refuser une demande.

Comment ça fonctionne

La LAMal répartit les tâches entre plusieurs acteurs. Les assurés doivent s’assurer et paient les primes et la participation aux coûts. Les caisses-maladie pratiquent l’assurance ; elles ne poursuivent aucun but lucratif avec l’assurance-maladie sociale (art. 2, al. 1, LSAMal). Les médecins, hôpitaux, pharmacies et autres fournisseurs de prestations facturent selon des tarifs. La Confédération, représentée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), surveille les caisses et approuve chaque année les primes. Les cantons financent une partie des frais hospitaliers et la réduction des primes.

Obligation de s’assurer et libre choix de la caisse

Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer dans les trois mois qui suivent son arrivée ou sa naissance (art. 3 LAMal). Qui s’annonce à temps est assuré avec effet rétroactif dès la naissance ou l’arrivée. Qui s’annonce trop tard n’est assuré qu’à partir de l’affiliation et paie un supplément de prime en cas de retard non excusable (art. 5 LAMal). Plus de détails sous obligation de s’assurer.

Tu choisis librement parmi les caisses autorisées (art. 4 LAMal). La caisse doit t’accepter dans son rayon d’activité, sans questions de santé, sans réserve et sans délai d’attente. L’aperçu Caisses-maladie montre quelles caisses existent et comment elles se distinguent par leurs chiffres clés.

Un catalogue de prestations identique

L’assurance de base paie les prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie (art. 25 LAMal), ainsi que les soins, la maternité, certaines mesures de prévention et d’autres domaines selon les art. 25 à 31 LAMal. Chaque prestation doit être efficace, appropriée et économique (art. 32 LAMal). Les prestations exactes figurent dans des ordonnances et des listes : l’OAMal, l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), la liste des spécialités pour les médicaments et la liste des analyses. Comme toutes les caisses ont le même catalogue, tu obtiens auprès de la caisse la moins chère les mêmes prestations qu’auprès de la plus chère.

Primes, participation aux coûts et réduction des primes

La caisse fixe elle-même ses primes, échelonnées selon le canton, la région de primes et trois groupes d’âge : enfants, jeunes adultes de 19 à 25 ans (art. 61, al. 3, LAMal, art. 16a LAMal) et adultes (art. 61 LAMal). L’année de naissance détermine le groupe d’âge (art. 91, al. 3, OAMal). L’OFSP doit approuver les primes avant qu’elles puissent être publiées (art. 16 LSAMal). S’y ajoute la participation aux coûts, composée de la franchise et de la quote-part (art. 64 LAMal). Les assurés de condition économique modeste reçoivent du canton une réduction des primes (art. 65 LAMal).

Changer de caisse

Après l’annonce de la nouvelle prime, tu peux changer de caisse pour la fin de l’année moyennant un préavis d’un mois (art. 7, al. 2, LAMal). La caisse doit te communiquer la nouvelle prime au moins deux mois à l’avance, soit au plus tard le 31 octobre. Ta résiliation doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre. Avec le modèle standard et une franchise de CHF 300, un changement pour la fin juin est en outre possible, moyennant un préavis de trois mois (art. 7, al. 1, LAMal). Le centre de changement te guide étape par étape.

Base légale

La LAMal est divisée en titres consacrés à l’obligation de s’assurer, aux prestations, aux fournisseurs de prestations et aux tarifs, au financement et à l’assurance d’indemnités journalières. Pour les assurés, les articles suivants sont les plus importants :

Les détails figurent dans des ordonnances du Conseil fédéral et du Département fédéral de l’intérieur : l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et l’ordonnance sur les régions de primes. Depuis 2016, la surveillance des caisses, l’approbation des primes et les réserves sont réglées dans une loi distincte, la LSAMal. Pour les procédures et les notions comme la maladie et l’accident, la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) s’applique en outre, sauf dérogation prévue par la LAMal (art. 1 LAMal).

Exemple : même catalogue de prestations, primes différentes

Marco a 41 ans, habite en ville de Berne et est assuré dans le modèle standard avec libre choix du médecin et une franchise de CHF 300. En 2026, 26 caisses proposent ce modèle standard à Berne. La prime la plus basse s’élève à CHF 631.00 par mois, la plus élevée à CHF 758.90 (primes 2026, commune de Berne, région 1, adultes, avec couverture accidents ; source OFSP).

Si Marco choisit en plus un modèle médecin de famille, HMO ou Telmed, la prime baisse encore, car il limite son choix du médecin selon l’art. 41, al. 4, LAMal. Les prestations restent les mêmes ; seul change l’endroit où il doit s’adresser en premier. Le calculateur de primes montre, avec les primes officielles de l’OFSP, l’ampleur des écarts dans ta commune.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

La LAMal te donne quelques droits qu’il vaut la peine de connaître :

1. Admission sans questions de santé. Toute caisse doit t’accepter dans l’assurance de base, quel que soit ton âge ou ton état de santé. Un changement n’a aucun inconvénient pour tes prestations.
2. Les mêmes prestations partout. Le prix dépend de la caisse, du domicile, de l’âge, de la franchise et du modèle. Compare donc les primes chaque année, lorsque les nouveaux chiffres sont publiés fin septembre.
3. Des délais clairs. La résiliation de l’assurance de base doit parvenir à ta caisse au plus tard le 30 novembre. Tu trouves toutes les échéances sous Délais et un modèle prêt à l’emploi dans le générateur de lettre de résiliation.
4. L’assurance complémentaire reste. Si tu changes d’assurance de base, ton ancienne caisse ne peut ni t’obliger à résilier l’assurance complémentaire ni la résilier elle-même pour ce motif (art. 7, al. 7 et 8, LAMal).
5. Aide en cas de revenu modeste. Si la prime pèse lourd sur ton budget, vérifie la réduction des primes de ton canton.

Si tu as besoin de prestations que la LAMal ne couvre pas, par exemple la chambre individuelle à l’hôpital ou des soins dentaires, c’est l’affaire d’une assurance complémentaire facultative selon la LCA.

Erreurs fréquentes

• Confondre LAMal et LCA. L’obligation d’accepter et les prestations identiques ne valent que dans l’assurance de base. Dans l’assurance complémentaire, un assureur peut te refuser.
• Croire qu’une caisse chère paie davantage. L’assurance de base paie la même chose dans toutes les caisses. Une prime plus élevée ne signifie pas plus de prestations.
• Manquer le délai d’affiliation. Qui attend plus de trois mois après une arrivée ou une naissance n’est assuré qu’à partir de l’affiliation et risque un supplément de prime.
• Croire que le cachet de la poste fait foi. Pour la résiliation, c’est la date de réception par la caisse qui compte, pas celle de l’envoi.
• Vouloir changer avec des factures impayées. Qui n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts ayant fait l’objet d’une sommation ne peut pas changer de caisse tant que les arriérés ne sont pas réglés (art. 64a, al. 6, LAMal).