Assurance de base (assurance obligatoire des soins)

Qu’est-ce que l’assurance de base ?

L’assurance de base est l’assurance-maladie obligatoire pour tout le monde en Suisse. Dans la loi, elle s’appelle « assurance obligatoire des soins », en abrégé AOS. Elle est régie par la loi fédérale sur l’assurance-maladie, la LAMal. Dans le langage courant, on parle aussi d’assurance maladie de base, d’assurance obligatoire ou simplement de « la caisse-maladie ».

L’assurance de base paie les traitements en cas de maladie, de maternité et d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents ne les prend en charge. C’est une assurance sociale : les caisses ne peuvent utiliser leurs ressources que pour l’assurance-maladie sociale, doivent traiter tous les assurés de la même manière et accepter toute personne qui s’annonce. Il n’y a ni questionnaire de santé ni réserve. Une personne de 80 ans souffrant de plusieurs maladies paie, dans la même caisse, le même modèle et la même région de primes, la même prime qu’une personne en bonne santé du même groupe d’âge.

Il faut la distinguer de l’assurance complémentaire. Celle-ci relève de la loi sur le contrat d’assurance (LCA), est facultative et couvre des prestations que l’assurance de base ne prend pas en charge, par exemple la division semi-privée à l’hôpital, les soins dentaires ou les médecines complémentaires non médicales. Dans les assurances complémentaires, la caisse peut poser des questions sur ta santé et te refuser. Tu n’es pas obligé d’avoir l’assurance de base et l’assurance complémentaire auprès de la même caisse.

À qui s’applique l’assurance de base ? À toutes les personnes domiciliées en Suisse, donc aussi aux enfants, aux rentières et rentiers ainsi qu’aux étrangères et étrangers titulaires d’un permis de séjour. Le Conseil fédéral peut étendre l’obligation à certaines personnes sans domicile en Suisse, par exemple aux frontalières et frontaliers qui travaillent ici. Il existe des exceptions, notamment pour les diplomates.

Comment ça fonctionne

Affiliation et début de l’assurance

Tu as trois mois pour t’assurer après ta naissance ou ton arrivée en Suisse. Si tu t’annonces à temps, l’assurance prend effet rétroactivement dès la naissance ou l’arrivée. Si tu es en retard, la couverture ne commence qu’à l’affiliation et, en cas de retard injustifié, la caisse exige un supplément de prime. Une personne qui ne s’assure pas du tout est affiliée d’office à une caisse par le canton. L’obligation de s’assurer prévue par la loi ne connaît presque pas d’exceptions.

Les mêmes prestations dans chaque caisse

Ce que paie l’assurance de base est fixé par la loi et les ordonnances : traitements médicaux ambulatoires et à l’hôpital, médicaments de la liste des spécialités, analyses de laboratoire, physiothérapie sur prescription médicale, séjour en division commune d’un hôpital répertorié, prestations de maternité, certains examens de prévention et contributions aux frais de transport. Le catalogue des prestations en décrit l’étendue exacte. La caisse ne peut prendre en charge aucun autre coût, pas même à bien plaire. C’est pourquoi tu ne reçois pas plus de prestations médicales dans la caisse la plus chère que dans la moins chère.

La condition est qu’une prestation soit efficace, appropriée et économique et qu’elle soit fournie par un fournisseur de prestations admis. En ambulatoire, tu peux choisir librement ton médecin ; dans le modèle standard, tu peux aussi consulter directement une spécialiste. À l’hôpital, tu choisis parmi les établissements figurant sur la liste des hôpitaux de ton canton de domicile ou du canton où se trouve l’hôpital.

Prime et participation aux coûts

Tu paies une prime chaque mois. La caisse la fixe par canton et par région de primes, et l’OFSP l’approuve chaque année. Les enfants jusqu’à 18 ans paient moins que les jeunes adultes, et les jeunes adultes de 19 à 25 ans moins que les autres adultes. À l’intérieur de ces groupes d’âge, la prime ne dépend ni de l’âge ni du sexe.

S’y ajoute la participation aux coûts lorsque tu recours à des prestations : d’abord la franchise de CHF 300 à CHF 2 500 par année civile, puis la quote-part de 10 % jusqu’à CHF 700 au maximum. En cas de séjour hospitalier, de nombreux adultes paient en plus une contribution de CHF 15 par jour. De la 13e semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement, la caisse ne perçoit aucune participation aux coûts.

Modèles

À côté du modèle standard avec libre choix du médecin, les caisses proposent des modèles moins chers : modèle du médecin de famille, HMO, Telmed ou modèle pharmacie. Tu t’y engages à contacter d’abord un point de contact déterminé. Les prestations restent les mêmes, seul l’accès est limité. La page Modèles d’assurance en donne un aperçu.

Base légale

L’assurance de base repose sur l’art. 117 de la Constitution fédérale et est régie par la LAMal. L’art. 1a LAMal prévoit que l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie, d’accident (dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge) et de maternité. L’art. 3 al. 1 LAMal oblige toute personne domiciliée en Suisse à s’assurer dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance. L’art. 5 LAMal règle le début et la fin de l’assurance ainsi que le supplément de prime en cas d’affiliation tardive, l’art. 6 LAMal l’affiliation d’office par le canton.

Le libre choix de la caisse figure à l’art. 4 LAMal, l’obligation d’accepter les assurés à l’art. 5 let. i de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal). L’art. 5 let. f LSAMal exige la mutualité et l’égalité de traitement des assurés. Le changement est réglé à l’art. 7 LAMal : l’al. 2 permet de résilier moyennant un préavis d’un mois pour la fin de l’année lors de la communication de la nouvelle prime, qui doit intervenir au moins deux mois à l’avance.

Les prestations figurent aux art. 25 à 31 LAMal, les conditions d’efficacité, d’adéquation et d’économicité à l’art. 32 LAMal. L’art. 34 al. 1 LAMal interdit aux caisses de prendre en charge d’autres coûts. L’art. 61 LAMal fixe les principes des primes, l’art. 64 LAMal la participation aux coûts, dont les montants se trouvent aux art. 103 et 104 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). La réduction de prime en cas de couverture des accidents par la LAA figure à l’art. 91a OAMal.

Exemple : ce que coûte l’assurance de base en 2026 à Zurich

Lara a 36 ans, vit en ville de Zurich (région de primes 1) et n’a pas de couverture accidents par un employeur. Le tableau montre les primes mensuelles 2026 pour adultes avec couverture des accidents selon les données officielles de l’OFSP : à chaque fois la moins chère, la médiane et la plus chère des 128 offres.

Franchise	la moins chère	médiane	la plus chère
CHF 300	CHF 517.70	CHF 580.00	CHF 724.00
CHF 2 500	CHF 389.40	CHF 453.90	CHF 595.70

À titre de comparaison : en ville de Berne (région 1), les primes 2026 pour la même personne avec une franchise de CHF 300 se situent entre CHF 545.90 et CHF 758.90 par mois. Le domicile influence donc fortement la prime, la prestation reste la même. Tu trouves tes propres chiffres dans le calculateur de primes et les profils des caisses sous Caisses-maladie.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Comme les prestations sont partout les mêmes, une comparaison vaut presque toujours la peine. Procède dans cet ordre :

1. Fixer la franchise. Estime tes frais de santé des dernières années. Si tu consultes rarement, une franchise élevée est souvent avantageuse ; si tu as régulièrement besoin de traitements, choisis CHF 300. Le calculateur de franchise calcule les deux cas.
2. Choisir le modèle. Si tu es prêt à contacter d’abord un cabinet de médecin de famille, une HMO ou une consultation téléphonique, tu économises sur la prime. Si tu ne respectes pas les règles du modèle, la caisse peut refuser des prestations.
3. Vérifier la couverture des accidents. Si tu es salarié et travailles au moins 8 heures par semaine chez le même employeur, tu es assuré contre les accidents par la LAA. Tu peux alors suspendre la couverture des accidents auprès de ta caisse-maladie.
4. Comparer les caisses et changer. Les nouvelles primes sont communiquées chaque automne. Ta résiliation doit parvenir à ta caisse au plus tard le 30 novembre ; le changement prend alors effet au 1er janvier. Tu trouves la marche à suivre et la lettre-type sous Changer de caisse et toutes les échéances sous Délais.
5. Vérifier la réduction des primes. Si ton revenu est modeste, ton canton paie une partie de la prime. Les règles varient fortement d’un canton à l’autre, voir Réduction des primes.

Si tu as des assurances complémentaires, tu peux quand même changer d’assurance de base. L’assurance complémentaire reste auprès de ta caisse actuelle jusqu’à ce que tu la résilies séparément.

Erreurs fréquentes

• Croire qu’une caisse plus chère paie davantage. Les prestations de l’assurance de base sont fixées par la loi. Une prime plus élevée ne signifie pas plus de prestations.
• Résilier aussi l’assurance complémentaire. Une personne qui change avec des maladies préexistantes perd souvent définitivement son assurance complémentaire, car la nouvelle caisse peut la refuser. Ne résilie que l’assurance de base si tu veux garder la couverture complémentaire.
• Payer deux fois la couverture des accidents. Les salariés couverts par la LAA paient souvent inutilement la part accident. À l’inverse, tu dois réinclure la couverture des accidents si tu quittes ton emploi ou si tu passes sous 8 heures par semaine.
• Manquer le délai. Une résiliation qui arrive le 1er décembre est trop tardive. Envoie-la par lettre recommandée et à temps.
• Repousser l’affiliation après ton arrivée. Après trois mois sans affiliation, tu perds la couverture rétroactive et tu risques un supplément de prime.

Comment nous calculons les primes et les exemples : nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.