Assurance complémentaire

Qu’est-ce qu’une assurance complémentaire ?

Une assurance complémentaire complète l’assurance de base obligatoire. Elle paie des prestations que la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) ne prend pas en charge ou seulement en partie, ou elle t’offre plus de liberté de choix, par exemple pour la division hospitalière ou le médecin à l’hôpital. Elle est facultative : personne n’est obligé d’avoir une assurance complémentaire.

Juridiquement, c’est un contrat privé régi par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) permet aux caisses-maladie de proposer des assurances complémentaires en plus de l’assurance de base, mais les soumet expressément à la LCA (art. 2 al. 2 LSAMal). Outre les caisses-maladie, des sociétés d’assurance privées proposent aussi des assurances complémentaires à l’assurance-maladie. Selon le rapport sur le marché de l’assurance de la FINMA, il s’agissait en 2024 de 16 entreprises d’assurance ayant leur siège en Suisse, de 2 succursales d’assureurs étrangers et de 9 caisses-maladie. Les cinq plus grands assureurs détenaient ensemble 75 % du marché.

Les principaux types

• Assurance complémentaire d’hospitalisation : séjour en division semi-privée (chambre à deux lits) ou privée (chambre individuelle), libre choix du médecin à l’hôpital, souvent libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse. Les variantes avec choix de la division à l’entrée et quote-part sont souvent appelées assurances Flex.
• Assurance complémentaire des soins ambulatoires : contributions aux lunettes et lentilles de contact, aux médicaments non remboursés par l’assurance de base, aux médecines complémentaires auprès de thérapeutes reconnus, aux frais de transport et de sauvetage, à la prévention ou au fitness, aux traitements à l’étranger.
• Assurance dentaire : contributions aux contrôles, à l’hygiène dentaire, aux traitements et, chez les enfants, souvent à l’orthodontie.
• Autres : couverture voyage et à l’étranger, aide aux soins et au ménage, capital en cas d’invalidité ou de décès, indemnité journalière en cas d’hospitalisation.

Comment ça fonctionne

Tu conclus une assurance complémentaire au moyen d’une proposition. Tu y réponds à des questions de santé, parfois de manière plus détaillée ou avec un rapport médical lorsque les prestations sont plus élevées. L’assureur examine la proposition et décide : il t’accepte, il t’accepte avec une réserve qui exclut certaines affections existantes, ou il refuse. Il n’existe pas d’obligation d’admission.

Les prestations ne figurent pas dans la loi, mais dans les conditions générales et complémentaires d’assurance (CGA, CC) du produit. Tu y trouves les plafonds annuels, les pourcentages, les quotes-parts, les délais de carence (par exemple pour la maternité), les limites d’âge à l’entrée et les règles de résiliation. Deux produits au nom similaire peuvent offrir des prestations très différentes.

La prime dépend du produit et peut varier selon l’âge d’entrée ou des paliers d’âge, le sexe, la région et la quote-part choisie. Les tarifs et les CGA de l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sont soumis à l’approbation de la FINMA ; la FINMA vérifie qu’ils garantissent la solvabilité de l’assureur et protègent les assurés contre les abus. Il n’existe pas de données de primes publiques comme pour l’assurance de base.

Interaction avec l’assurance de base

L’assurance de base paie en premier. L’assurance complémentaire prend en charge ce qui va au-delà, selon ses CGA. À l’hôpital, par exemple, le canton et l’assurance de base paient le séjour en division commune d’un hôpital répertorié ; le canton prend en charge au moins 55 % de la rémunération (art. 49a LAMal). Les frais supplémentaires de la division semi-privée ou privée et du libre choix du médecin sont à la charge de l’assurance complémentaire d’hospitalisation. Aucune assurance ne peut prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base ; l’art. 64 al. 8 LAMal l’interdit.

L’assurance de base et l’assurance complémentaire sont des contrats distincts. Tu peux les conclure auprès d’assureurs différents. Si tu changes d’assurance de base, l’ancienne caisse ne peut pas t’obliger à résilier aussi l’assurance complémentaire, et elle ne peut pas résilier l’assurance complémentaire uniquement en raison du changement (art. 7 al. 7 et 8 LAMal).

Base légale

Il n’existe pas de liste légale des prestations complémentaires. La base est la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), avec les CGA du produit. Le fait que les assurances complémentaires des caisses-maladie relèvent de la LCA découle de l’art. 2 al. 2 LSAMal.

Dans la LCA s’appliquent notamment : le droit de révocation de 14 jours (art. 2a LCA), l’obligation d’informer de l’assureur avant la conclusion du contrat (art. 3 LCA), l’obligation de déclarer lors des questions de santé et le droit de résiliation de l’assureur en cas de réticence (art. 4 et 6 LCA) ainsi que la résiliation ordinaire pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, avec un préavis de trois mois (art. 35a al. 1 LCA). L’art. 35a al. 4 LCA précise que, dans l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale, le droit de résiliation ordinaire et le droit de résiliation en cas de sinistre n’appartiennent qu’au preneur d’assurance.

Dans la LAMal, l’art. 7 al. 7 et 8 LAMal est important (pas de résiliation forcée de l’assurance complémentaire lors d’un changement d’assurance de base), de même que l’art. 64 al. 8 LAMal (la participation aux coûts de l’assurance de base ne peut pas être assurée). La surveillance des tarifs et des CGA incombe à la FINMA selon la loi sur la surveillance des assurances (LSA).

Exemple : séjour hospitalier avec et sans complémentaire d’hospitalisation

Thomas a 45 ans et l’assurance de base avec une franchise de CHF 1 500. Jusqu’en juin 2026, il a eu des frais de CHF 200. Il passe ensuite cinq jours dans un hôpital répertorié de son canton de domicile pour une opération planifiée. Les montants de la facture d’hôpital sont fictifs, les règles sont légales.

Poste	Montant	Qui paie
Part du canton, au moins 55 %	CHF 6 600	canton de domicile
Part de l’assurance de base, au plus 45 %	CHF 5 400	caisse-maladie, après déduction de la participation aux coûts
Franchise restante	CHF 1 300	Thomas
Quote-part 10 % de CHF 4 100	CHF 410	Thomas
Contribution aux frais de séjour hospitalier CHF 15 × 4 jours (sans le jour de sortie)	CHF 60	Thomas
Frais supplémentaires division semi-privée et choix du médecin	selon le tarif de l’hôpital	assurance complémentaire d’hospitalisation selon les CGA, sinon Thomas

L’utilité d’une assurance complémentaire d’hospitalisation ne dépend donc pas des coûts du traitement, mais de la valeur que tu accordes au confort et à la liberté de choix. La comparaison des prestations des assurances complémentaires montre quels produits offrent quelles prestations.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Avant de conclure ou de changer une assurance complémentaire, clarifie ces questions :

1. Quelle lacune veux-tu combler ? Note les prestations que tu as payées toi-même ces dernières années : lunettes, hygiène dentaire, médecines complémentaires, physiothérapie hors assurance de base. Compare avec la prime annuelle.
2. Es-tu en assez bonne santé pour changer ? Chaque nouveau diagnostic augmente le risque d’une réserve ou d’un refus. Si tu as une bonne assurance complémentaire et des problèmes de santé, ne la résilie pas à la légère.
3. Comment la prime évolue-t-elle avec l’âge ? Les produits avec paliers d’âge deviennent plus chers au fil des années. Les CGA indiquent si la prime est calculée selon l’âge d’entrée ou l’âge actuel.
4. Quels délais s’appliquent ? Les délais de résiliation et les droits de résiliation en cas de hausse de prime figurent dans les CGA et diffèrent souvent de ceux de l’assurance de base.

Indépendamment de cela, tu peux changer d’assurance de base chaque année. Tu compares les primes avec le calculateur de primes ; les chiffres clés des assureurs se trouvent sous Caisses-maladie. Pour une évaluation personnelle de tes assurances complémentaires, tu peux demander un conseil.

Erreurs fréquentes

• Résilier d’abord, faire la proposition ensuite. Ne résilie une assurance complémentaire existante qu’une fois que le nouvel assureur a accepté la proposition par écrit et sans réserve indésirable.
• Répondre de manière imprécise aux questions de santé. Un traitement passé sous silence permet à l’assureur de résilier et peut te coûter des prestations.
• S’assurer à double. Si tu as déjà une couverture à l’étranger par ton employeur ou une assurance voyage, une seconde couverture te fait souvent payer deux fois la même prestation.
• Comparer seulement le nom du produit. « Semi-privé » ou « complémentaire » signifie autre chose chez chaque assureur. Ce qui compte, ce sont les plafonds, les pourcentages et les quotes-parts dans les CGA.
• Lier assurance de base et complémentaire. Un changement d’assurance de base ne met pas en danger l’assurance complémentaire. Tu n’as pas à rester dans une assurance de base chère uniquement parce que ton assurance complémentaire s’y trouve.