Assurance dentaire

Qu’est-ce qu’une assurance dentaire ?

Une assurance dentaire est une assurance complémentaire qui prend en charge une partie des factures du dentiste. Elle est facultative et relève de la loi sur le contrat d’assurance (LCA), pas de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Elle est proposée par les caisses-maladie, le plus souvent comme produit à part ou comme élément d’une assurance complémentaire des soins ambulatoires.

La raison d’être de l’assurance dentaire tient à une particularité du système suisse : en principe, les soins dentaires ne font pas partie de l’assurance de base. La loi part du principe que les caries et les maladies des gencives peuvent en grande partie être évitées par une bonne hygiène bucco-dentaire. Sans assurance dentaire, tu paies donc toi-même les contrôles, l’hygiène dentaire, les obturations, les traitements de racine, les couronnes, les implants et la plupart des appareils dentaires.

L’assurance de base n’intervient que dans trois cas : en présence d’une maladie grave et non évitable du système de la mastication, lorsqu’une maladie générale grave cause ou rend nécessaire le traitement dentaire, et pour les dommages aux dents dus à un accident, si aucune assurance-accidents ne paie. L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins énumère de manière exhaustive les maladies concernées, par exemple certaines tumeurs dans la région de la mâchoire, des affections de l’articulation temporo-mandibulaire ou des soins dentaires avant une chimiothérapie.

Pour les enfants s’ajoute l’assurance-invalidité : l’AI prend en charge jusqu’à 20 ans révolus les soins dentaires liés à des infirmités congénitales reconnues, par exemple une fente labio-maxillo-palatine. L’orthodontie courante pour des dents de travers n’en fait pas partie.

Comment ça fonctionne

Ce que couvre généralement une assurance dentaire

Chaque caisse conçoit elle-même son assurance dentaire. Les prestations figurent dans les conditions générales et complémentaires du produit. Sont souvent couverts :

• les contrôles et l’hygiène dentaire,
• les obturations, traitements de racine et extractions,
• les couronnes, bridges et parfois les implants,
• l’orthodontie chez les enfants et les adolescents,
• les accidents dentaires, si ni l’assurance-accidents ni l’assurance de base ne paient.

La plupart des contrats ne paient pas toute la facture, mais un pourcentage, limité par un montant maximal par année civile. Il y a souvent des délais de carence avant que les prestations coûteuses soient assurées, et des limites propres à l’orthodontie. Ces valeurs varient fortement d’une caisse et d’un produit à l’autre. Compare donc toujours ensemble le pourcentage, la limite annuelle, le délai de carence et la prime.

Admission et questionnaire de santé

Contrairement à l’assurance de base, la caisse n’est pas obligée de t’accepter. Elle peut poser des questions sur ta santé, exiger un constat du dentiste, exclure des dommages existants par une réserve ou refuser la proposition. Tu dois répondre aux questions de manière complète et véridique. Si tu tais un fait important, par exemple un traitement déjà prévu, la caisse peut résilier le contrat et refuser des prestations pour les dommages concernés.

Prime

La prime de l’assurance dentaire n’est pas approuvée par l’OFSP et n’est pas publiée sous forme de jeu de données. Elle peut être échelonnée selon l’âge, le sexe et la région. Beaucoup de caisses la fixent selon l’âge d’entrée ou l’augmentent par paliers d’âge.

Résiliation et changement

Tu peux résilier le contrat selon les règles de la LCA et des conditions. La caisse elle-même ne peut pas résilier de manière ordinaire une assurance complémentaire à l’assurance-maladie. Si tu changes d’assurance de base, l’assurance dentaire reste auprès de ta caisse actuelle jusqu’à ce que tu la résilies séparément.

Base légale

Pour l’assurance de base, c’est l’art. 31 LAMal qui s’applique. Selon l’al. 1, elle prend en charge les soins dentaires occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), par une maladie grave systémique ou ses séquelles (let. b), ou nécessaires pour traiter une maladie grave systémique (let. c). Selon l’al. 2, elle paie les lésions du système de la mastication causées par un accident, si aucune assurance-accidents n’intervient. Les art. 17 à 19a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) énumèrent les maladies de manière exhaustive. Les traitements selon l’art. 18 OPAS nécessitent une garantie de prise en charge préalable de la caisse.

Selon l’art. 13 LAI, l’assurance-invalidité couvre les infirmités congénitales des enfants et des adolescents jusqu’à 20 ans révolus. L’art. 19a OPAS règle quand l’assurance de base paie ensuite ou à titre complémentaire.

L’assurance dentaire elle-même est un contrat de droit privé. C’est la loi sur le contrat d’assurance (LCA) qui s’applique : l’art. 4 LCA t’oblige à répondre avec exactitude aux questions sur ta santé, l’art. 6 LCA permet à la caisse de résilier le contrat en cas de réticence dans les quatre semaines après en avoir eu connaissance. Selon l’art. 2a LCA, tu peux révoquer ta proposition dans les 14 jours. L’art. 35a al. 4 LCA prévoit que, pour les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale, seul le preneur d’assurance peut résilier de manière ordinaire, c’est-à-dire la personne qui a conclu la police ; pour les enfants, ce sont en général les parents. L’étendue, les limites et les délais de carence ne figurent pas dans la loi, mais dans les conditions d’assurance (CGA) de chaque caisse.

Exemple : qui paie quoi ?

La famille Keller reçoit trois factures de dentiste la même année. Les montants sont des frais de traitement supposés ; la franchise et la quote-part sont calculées avec les valeurs légales.

Personne	Traitement	Coût	Qui paie
Leo, 15 ans	incisive cassée lors d’une chute à vélo	CHF 1 800	assurance de base (accident), Leo supporte 10 % de quote-part
Mia, 11 ans	appareil dentaire pour une malposition	CHF 6 000	la famille elle-même ou l’assurance dentaire selon le contrat
Sandra, 44 ans	deux obturations et hygiène dentaire	CHF 650	Sandra elle-même ou l’assurance dentaire selon le contrat

L’assurance de base ne paie ni l’appareil dentaire de Mia ni les obturations de Sandra, car aucune des maladies énumérées par la loi n’est en cause. Seule une assurance dentaire conclue au préalable par la famille en prend une partie en charge, selon le pourcentage et la limite du contrat. Une assurance dentaire conclue seulement après le diagnostic de la malposition ne couvre en règle générale plus l’appareil dentaire.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Une assurance dentaire est une question de calcul. Ces points t’aident à décider :

1. Compare la prime aux prestations. Additionne la prime annuelle et compare-la à ce que l’assurance rembourserait réellement pour tes frais de dentiste habituels. Tes factures passées t’en donnent l’ordre de grandeur.
2. Pour les enfants, pense à l’appareil dentaire. C’est le poste coûteux le plus fréquent chez les enfants. Vérifie les délais de carence et la limite pour l’orthodontie avant de conclure.
3. Lis attentivement le questionnaire de santé. Réponds-y de manière complète. Une indication inexacte peut te coûter toute la couverture.
4. Clarifie la couverture des accidents. Les accidents dentaires sont couverts par la LAA ou par l’assurance de base. Si tu es salarié, vérifie si tu peux suspendre la couverture des accidents de ta caisse-maladie.
5. Compare les assureurs. L’assurance de base et l’assurance complémentaire peuvent être dans des caisses différentes. Tu trouves les profils des caisses sous Caisses-maladie, les primes de l’assurance de base dans le calculateur de primes. Nous construisons une comparaison des prestations des assurances complémentaires sous Comparer les assurances complémentaires.

Le check des besoins t’aide aussi à savoir si une assurance dentaire correspond à tes besoins. Pour les coûts typiques, vois l’entrée frais de dentiste ; pour la délimitation en cas d’accident, l’entrée accident dentaire.

Erreurs fréquentes

• Croire que la caisse-maladie paie le dentiste. L’assurance de base ne paie que dans quelques cas énumérés par la loi. Les contrôles et les caries n’en font pas partie.
• Conclure trop tard. Si un traitement est déjà prévisible, il est le plus souvent exclu. C’est particulièrement vrai pour l’appareil dentaire.
• Répondre de manière imprécise au questionnaire de santé. En cas de réticence, la caisse peut résilier le contrat et réclamer le remboursement de prestations.
• Résilier trop tôt l’ancienne assurance dentaire. Sans acceptation écrite par la nouvelle caisse, tu risques de rester sans couverture.
• Ne regarder que la prime. Une prime basse assortie d’une faible limite annuelle paie peu en cas de traitement coûteux.