Assurance complémentaire des soins ambulatoires

Qu’est-ce que l’assurance complémentaire des soins ambulatoires ?

L’assurance complémentaire des soins ambulatoires complète l’assurance de base pour les traitements sans séjour hospitalier. Elle paie des prestations qui ne figurent pas dans le catalogue des prestations de l’assurance de base ou qui y sont limitées. Il s’agit typiquement de contributions aux lunettes et lentilles de contact pour les adultes, aux médecines complémentaires chez des thérapeutes non médecins, aux médicaments hors de la liste des spécialités, aux frais de transport et de sauvetage au-delà de la contribution légale, à la prévention et au fitness ainsi qu’aux traitements à l’étranger.

C’est l’un des types d’assurance complémentaire. Il faut la distinguer de l’assurance complémentaire d’hospitalisation, qui couvre les séjours hospitaliers en division semi-privée ou privée, et de l’assurance dentaire, qui cofinance les contrôles et les traitements chez le dentiste. Beaucoup de caisses regroupent plusieurs modules dans un seul produit ; les noms des produits ne sont pas uniformes.

Sur le plan juridique, l’assurance complémentaire des soins ambulatoires est un contrat privé selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Elle se distingue ainsi fondamentalement de l’assurance de base selon la LAMal : il n’y a pas d’obligation d’admission, pas de prestations uniformes fixées par la loi et pas de primes uniformes par région approuvées par l’OFSP. La surveillance incombe à la FINMA.

Comment ça fonctionne

Conclusion. Tu remplis une proposition et réponds aux questions de santé. La caisse peut t’accepter, t’accepter avec une réserve pour certaines affections ou te refuser. La prime dépend du produit, de l’âge et souvent du lieu de domicile. Avant la conclusion, la caisse doit t’informer sur les risques assurés, l’étendue de la couverture, la prime et la durée.

Prestations. Selon la prestation, la caisse paie un pourcentage des coûts, un montant fixe ou les deux, jusqu’à un montant maximal par an ou par période. Des exemples sont la contribution aux lunettes tous les quelques ans ou la contribution au fitness par an. Certaines prestations supposent une prescription médicale ou un thérapeute reconnu.

Décompte. Tu envoies les factures de la même manière que pour l’assurance de base. La caisse vérifie d’abord si l’assurance de base paie. Elle ne décompte via l’assurance complémentaire que ce qui n’y est pas couvert. Une participation contractuelle est possible, mais n’a rien à voir avec la franchise légale.

Résiliation. Le contrat court souvent sur plusieurs années. Tu peux le résilier pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, si le contrat ne prévoit pas de délai plus court. Dans l’assurance complémentaire maladie, la caisse elle-même ne peut pas résilier de manière ordinaire.

Base légale

Il n’existe pas de liste légale des prestations. Les bases sont les suivantes :

• Art. 2, al. 2, LSAMal : les caisses-maladie peuvent proposer des assurances complémentaires en plus de l’assurance de base ; celles-ci relèvent de la LCA.
• Art. 64, al. 8, LAMal : les participations aux coûts de l’assurance de base, c’est-à-dire la franchise et la quote-part, ne peuvent être assurées ni auprès d’une caisse-maladie ni auprès d’une assurance privée.
• Art. 7, al. 7 et 8, LAMal : lors d’un changement d’assurance de base, ta caisse actuelle ne peut ni te contraindre à résilier l’assurance complémentaire ni la résilier pour ce seul motif.
• Art. 2a LCA : droit de révocation de 14 jours à compter de la proposition ou de l’acceptation.
• Art. 3 LCA : obligation d’information de la caisse avant la conclusion du contrat.
• Art. 4 et 6 LCA : tu dois répondre aux questions de santé de manière véridique. Si tu tais un fait important, la caisse peut résilier le contrat dans les quatre semaines à compter du moment où elle en a eu connaissance.
• Art. 35a, al. 1 et 4, LCA : résiliation ordinaire pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, avec un préavis de trois mois ; dans l’assurance complémentaire maladie, ce droit n’appartient qu’à toi.

Exemple : ce que paie la complémentaire, et ce qu’elle ne paie pas

Mia a 33 ans, une franchise de CHF 2 500 et une assurance complémentaire des soins ambulatoires. Elle a trois dépenses la même année. Les montants et les valeurs de son contrat sont fictifs ; la répartition suit la loi.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Ne conclus une assurance complémentaire des soins ambulatoires que si tu vas probablement en utiliser les prestations. Ces questions t’aident :

1. De quelles prestations as-tu besoin régulièrement ? Des lunettes, des médecines complémentaires, certains médicaments ou des voyages fréquents plaident plutôt en faveur d’une complémentaire.
2. Quel est le montant de la prime par rapport aux contributions ? Compare la prime annuelle à des remboursements réalistes.
3. Quel est ton état de santé aujourd’hui ? En cas de maladies préexistantes, les réserves ou les refus deviennent plus probables. Si tu veux une complémentaire, mieux vaut la conclure tôt.
4. Ne résilie jamais en premier. Si tu veux changer de complémentaire, ne résilie l’ancien contrat qu’une fois que la nouvelle caisse t’a accepté par écrit.

Tu choisis l’assurance de base indépendamment. Dans le calculateur de primes, tu compares les primes de base de toutes les caisses avec les données officielles de l’OFSP ; sous Caisses-maladie, tu trouves leurs chiffres clés, et sous Changer de caisse, le déroulement d’un changement. Nous plaçons côte à côte les prestations complémentaires sous Comparer les assurances complémentaires ; le check des besoins t’aide à évaluer tes besoins.

Erreurs fréquentes

• Vouloir utiliser la complémentaire pour la franchise. Aucune assurance ne peut prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base.
• Résilier ensemble l’assurance de base et l’assurance complémentaire. En changeant d’assurance de base, tu peux garder ta complémentaire. Si tu résilies les deux, tu risques de la perdre pour toujours.
• Répondre de manière incomplète aux questions de santé. En cas de réticence, la caisse peut résilier le contrat et refuser des prestations.
• Négliger la durée minimale. Beaucoup de contrats ne peuvent être résiliés de manière ordinaire qu’après trois ans.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons les comparaisons.