Assurance complémentaire d’hospitalisation

Qu’est-ce que l’assurance complémentaire d’hospitalisation ?

L’assurance complémentaire d’hospitalisation est une assurance-maladie facultative pour le cas où tu dois être hospitalisé, c’est-à-dire rester au moins une nuit à l’hôpital. Elle complète l’assurance de base là où celle-ci s’arrête. Juridiquement, c’est un contrat de droit privé selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Elle est proposée par les caisses-maladie et par des entreprises d’assurance privées, le plus souvent avec une police distincte de celle de l’assurance de base.

Pour comprendre ce qu’apporte l’assurance complémentaire d’hospitalisation, il faut savoir ce que l’assurance de base paie en cas d’hospitalisation :

• Traitement en division commune, en général en chambre à plusieurs lits, par les médecins de service de l’hôpital.
• Libre choix parmi les hôpitaux répertoriés de ton canton de résidence et du canton où se trouve l’hôpital. Si tu choisis sans raison médicale un hôpital dans un autre canton, la caisse et le canton de résidence paient au maximum le tarif applicable dans le canton de résidence. La différence est à ta charge ou à celle de ton assurance complémentaire.
• Couverture complète pour raisons médicales : en cas d’urgence ou si le traitement n’est pas proposé dans le canton de résidence, la caisse et le canton paient intégralement, même hors du canton.

L’assurance complémentaire d’hospitalisation étend cette couverture selon différents niveaux, semblables d’un prestataire à l’autre mais différents dans le détail :

Les détails, par exemple si les hôpitaux non répertoriés sont aussi couverts, le montant de la participation aux coûts dans les variantes Flex ou les prestations valables à l’étranger, figurent exclusivement dans les conditions générales d’assurance (CGA). Aucune loi ne fixe les prestations.

Comment ça fonctionne

Conclusion. Tu remplis une proposition et réponds aux questions de santé. Contrairement à l’assurance de base, la caisse peut ici refuser, émettre des réserves pour des affections existantes ou exiger une prime plus élevée. Certaines caisses fixent un âge maximal d’entrée. La prime dépend souvent de l’âge d’entrée, de l’âge et de la région. Tu peux révoquer la proposition dans les 14 jours.

Obligation de déclarer. Tu dois répondre à toutes les questions de santé de manière véridique et complète, dans la mesure où tu connais ou dois connaître les faits. Si tu omets quelque chose, la caisse peut résilier le contrat dès qu’elle l’apprend, dans un délai de quatre semaines. L’obligation de prester s’éteint alors pour les sinistres déjà survenus qui sont liés au fait non déclaré.

Entrée à l’hôpital. Avant une intervention planifiée, l’hôpital demande généralement une garantie de prise en charge de l’assurance complémentaire pour la division choisie. La caisse vérifie si ce niveau est assuré et si des réserves s’appliquent. En cas d’urgence, cette démarche se fait après coup.

Décompte. L’assurance de base et le canton de résidence paient d’abord leur part du forfait par cas de la division commune ; le canton en prend en charge au moins 55 %. L’assurance complémentaire d’hospitalisation paie les coûts supplémentaires de la division choisie, les honoraires médicaux liés au niveau complémentaire et d’éventuelles différences de tarif. La franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier de l’assurance de base restent à ta charge, car la loi interdit d’assurer les participations aux coûts.

Résiliation. Tu peux résilier le contrat selon les règles de la police, au plus tard pour la fin de la troisième année de contrat, moyennant un préavis de trois mois. La caisse ne peut pas résilier une assurance complémentaire d’hospitalisation de manière ordinaire. Elle ne peut pas non plus invoquer un changement d’assurance de base pour résilier l’assurance complémentaire.

Base légale

Pour l’assurance complémentaire d’hospitalisation, il n’existe pas de prestations fixées par la loi. Selon l’art. 2, al. 2, LSAMal, les caisses-maladie peuvent proposer des assurances complémentaires en plus de l’assurance de base ; celles-ci sont soumises à la LCA. L’activité d’assurance complémentaire est surveillée par la FINMA.

Dans la LCA, les dispositions suivantes sont particulièrement importantes :

• Art. 4 LCA : obligation de déclarer. Tu dois communiquer les faits importants pour l’appréciation du risque qui te sont demandés dans le questionnaire, dans la mesure où tu les connais ou dois les connaître.
• Art. 6 LCA : en cas de réticence, la caisse peut résilier ; ce droit s’éteint quatre semaines après qu’elle en a eu connaissance. L’obligation de prester pour les sinistres déjà survenus s’éteint dans la mesure où ils ont été influencés par le fait non déclaré.
• Art. 2a LCA : droit de révocation de 14 jours après la proposition ou l’acceptation.
• Art. 35a LCA : résiliation ordinaire pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, moyennant un préavis de trois mois (al. 1). Dans l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale, ce droit et le droit de résiliation en cas de sinistre appartiennent uniquement au preneur d’assurance (al. 4).

La LAMal définit ce que l’assurance de base couvre déjà en cas d’hospitalisation : le séjour à l’hôpital selon le standard de la division commune (art. 25, al. 2, let. e, LAMal), le libre choix parmi les hôpitaux répertoriés du canton de résidence et du canton où se trouve l’hôpital, au maximum au tarif du canton de résidence (art. 41, al. 1bis, LAMal), et la couverture complète pour raisons médicales (art. 41, al. 3 et 3bis, LAMal). Le canton prend en charge au moins 55 % de la rémunération hospitalière (art. 49a, al. 2ter, LAMal). Selon l’art. 7, al. 7 et 8, LAMal, la caisse ne peut pas t’obliger à résilier l’assurance complémentaire lors d’un changement d’assurance de base, ni la résilier au seul motif de ce changement. Selon l’art. 64, al. 8, LAMal, les participations aux coûts de l’assurance de base ne peuvent pas être assurées ; selon l’art. 104 OAMal, la contribution aux frais de séjour hospitalier s’élève à CHF 15 par jour, jour de sortie non compris.

Exemple : cinq jours à l’hôpital

Martin, 52 ans, vit dans le canton de Berne et a une franchise de CHF 2 500. Pour une opération planifiée, il est hospitalisé cinq jours : entrée le lundi, sortie le vendredi. Nous supposons un forfait par cas de CHF 12 000 (montant supposé). Les montants de la franchise, de la quote-part, de la contribution aux frais de séjour hospitalier et de la part cantonale découlent de l’art. 64 LAMal, des art. 103 et 104 OAMal ainsi que de l’art. 49a LAMal. Martin n’a pas eu d’autres frais jusqu’ici en 2026.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Une assurance complémentaire d’hospitalisation est une assurance de confort et de liberté de choix, pas une lacune dans les soins. Ces questions t’aident :

1. Quelle importance accordes-tu au choix du médecin et de la chambre ? Si cela compte peu pour toi, l’assurance de base couvre intégralement le traitement médicalement nécessaire.
2. Veux-tu aller sans supplément dans un hôpital hors de ton canton ? Le niveau division commune toute la Suisse suffit alors souvent.
3. Quel âge as-tu et quel est ton état de santé ? Chaque année et chaque diagnostic rendent la conclusion plus difficile. Si tu veux cette assurance, mieux vaut la conclure tôt.
4. Comment la prime évolue-t-elle avec l’âge ? Pour de nombreux tarifs, la prime augmente avec l’âge. Demande la prime dans 10 et 20 ans ainsi que les paliers d’âge.
5. Une variante Flex est-elle judicieuse ? Elle réduit la prime si tu es prêt à payer toi-même une partie des coûts supplémentaires en cas d’hospitalisation.

Dans la comparaison des assurances complémentaires, nous présentons côte à côte les tarifs d’hospitalisation et leurs prestations. Les fiches des caisses-maladie montrent quelles caisses proposent quels niveaux. Tu changes d’assurance de base indépendamment de cela ; tu compares les primes dans le calculateur de primes. Pour chaque niveau, tu trouves des articles comme assuré en division privée et assurance hospitalisation Flex.

Erreurs fréquentes

• Résilier d’abord l’ancienne assurance. Sans confirmation écrite de la nouvelle caisse, tu risques de te retrouver sans aucune couverture complémentaire d’hospitalisation.
• Répondre de manière imprécise aux questions de santé. Une réticence peut entraîner la résiliation et la perte des prestations pour les cas qui y sont liés.
• Vouloir économiser la franchise et la quote-part grâce à l’assurance complémentaire. Les participations aux coûts de l’assurance de base ne peuvent pas être assurées.
• Sous-estimer l’assurance de base. Tout traitement hospitalier médicalement nécessaire est couvert en division commune d’un hôpital répertorié, y compris les opérations coûteuses.
• Ne regarder que la prime actuelle. Les primes de l’assurance complémentaire d’hospitalisation augmentent avec l’âge. Renseigne-toi sur les paliers d’âge avant de conclure.

Nous expliquons comment nous comparons les prestations et vérifions les sources sous Notre méthode de calcul.