Garantie de prise en charge

Qu’est-ce qu’une garantie de prise en charge ?

Une garantie de prise en charge est l’assurance donnée par la caisse-maladie qu’elle prendra en charge les coûts d’un traitement, d’un médicament ou d’un moyen auxiliaire précis, avant que la prestation ne soit fournie. Dans les textes légaux, on parle le plus souvent de « garantie spéciale de l’assureur ». Elle te donne, ainsi qu’au fournisseur de prestations, la certitude que la facture ne sera pas refusée après coup.

La distinction est importante : la très grande majorité des prestations de l’assurance de base ne nécessitent aucune garantie. Consultation médicale, analyse de laboratoire, médicament de la liste des spécialités ou urgence à l’hôpital : la caisse paie si les conditions légales sont remplies. Une garantie n’est obligatoire que là où une ordonnance l’exige expressément. Il s’agit surtout de prestations coûteuses, prises en charge seulement à certaines conditions ou dépassant un nombre usuel de séances. Le Département fédéral de l’intérieur désigne ces prestations dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et ses annexes (art. 33 OAMal).

Dans l’assurance complémentaire, la garantie de prise en charge relève du contrat. Les hôpitaux l’exigent souvent avant une admission en division semi-privée ou privée, ou dans un hôpital situé hors du canton de domicile. Les règles figurent dans les conditions générales d’assurance (CGA) de ton assurance complémentaire.

Il ne faut pas confondre la garantie de prise en charge avec un devis. Celui-ci est établi par le fournisseur de prestations, par exemple une dentiste, et indique seulement ce que le traitement coûtera probablement. Si la caisse en paie une partie et laquelle, elle ne le décide qu’avec la garantie.

Comment ça fonctionne

La procédure

1. Demande : le médecin traitant, l’hôpital ou le thérapeute adresse à la caisse une demande comprenant le diagnostic, le traitement prévu et la justification.
2. Examen par le médecin-conseil : les données médicales sont transmises au médecin-conseil de la caisse. Il examine si les conditions de la prise en charge sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il est indépendant dans son appréciation et ne transmet à l’administration de la caisse que les indications nécessaires à la décision (art. 57 al. 5 et 7 LAMal).
3. Décision : la caisse décide et te communique, ainsi qu’au fournisseur de prestations, si elle prend en charge les coûts, dans quelle mesure et pour quelle durée.
4. Facturation : la prestation est facturée dans le cadre de la garantie. La franchise et la quote-part s’appliquent comme pour toute prestation de l’assurance de base.

Quand l’assurance de base exige une garantie

S’y ajoutent certaines positions de la liste des moyens et appareils, par exemple les réparations d’appareils achetés, ainsi que d’autres prestations de l’annexe 1 de l’OPAS. Le fournisseur de prestations sait en général si une garantie est nécessaire ; en cas de doute, renseigne-toi auprès de ta caisse.

Base légale

• Art. 57 LAMal : tâches et statut des médecins-conseils. Ils conseillent la caisse, examinent les conditions de la prise en charge, sont indépendants et ne transmettent que les indications nécessaires.
• Art. 33 OAMal : le DFI désigne les prestations qui ne sont prises en charge qu’à certaines conditions ; il le fait dans l’OPAS et ses annexes.
• Art. 71a à 71d OAMal : prise en charge des médicaments dans des cas particuliers, garantie spéciale après consultation du médecin-conseil, décision dans les deux semaines, obligation de motiver un refus (art. 71d al. 6 OAMal).
• Art. 3b, 3c, 5, 6 et 18 OPAS : procédure pour la psychothérapie, les interventions électives hospitalières, la physiothérapie, l’ergothérapie et les soins dentaires liés à des maladies du système.
• Art. 49 et 52 LPGA : pour les prestations importantes ou lorsque tu n’es pas d’accord, la caisse doit rendre une décision formelle écrite ; tu peux former opposition contre celle-ci dans les 30 jours. La procédure d’opposition est gratuite.
• LCA et CGA : dans l’assurance complémentaire, le contrat détermine quand une garantie est nécessaire.

Exemple : physiothérapie après une opération

Daniel a 52 ans et suit une physiothérapie après une opération du genou. L’assurance de base prend en charge neuf séances au plus par prescription médicale ; le premier traitement doit avoir lieu dans les cinq semaines suivant la prescription (art. 5 al. 2 OPAS).

La procédure est semblable pour les médicaments utilisés hors autorisation : la médecin dépose une demande, le médecin-conseil évalue le bénéfice thérapeutique, et la caisse doit décider dans les deux semaines suivant le dépôt de la demande complète (art. 71d al. 3 OAMal).

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Renseigne-toi tôt. Pour un traitement planifié, une réadaptation ou un médicament coûteux, demande si une garantie est nécessaire et qui la demande.
2. Veille à ce que le dossier soit complet. Les délais de la caisse ne courent souvent qu’à partir d’une demande complète. Des rapports manquants retardent la décision.
3. Fais-toi confirmer la garantie par écrit. Une garantie vaut pour une prestation, une durée ou un nombre de séances précis. Conserve-la et vérifie que le traitement reste dans le cadre accordé.
4. En cas de refus, exige une décision formelle. Tu ne peux former opposition que contre une décision formelle. Le délai est de 30 jours.
5. Compare les caisses, mais correctement. Dans l’assurance de base, les règles sont les mêmes pour toutes les caisses. Les différences portent sur le service, le délai de traitement et les assurances complémentaires. Tu trouves des informations sur les caisses sous Caisses-maladie et les primes dans le calculateur de primes.
6. Fais-toi aider. En cas de litige, l’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement.

Erreurs fréquentes

• Commencer le traitement avant d’avoir la garantie. Lorsqu’elle est prescrite, la caisse peut refuser de prendre en charge les coûts sans engagement préalable.
• Confondre garantie de prise en charge et devis. Un devis indique le prix, une garantie l’engagement de la caisse. Pour les soins dentaires, l’assurance de base ne paie de toute façon que dans quelques cas.
• Prendre la garantie pour un blanc-seing. Elle vaut dans l’étendue accordée. Davantage de séances, un autre hôpital ou une autre division nécessitent un nouvel examen.
• Oublier l’assurance complémentaire. Pour les séjours en division semi-privée ou privée, les hôpitaux exigent souvent une garantie de l’assurance complémentaire. Clarifie ce point avant l’admission, de même pour une réadaptation ou une cure.
• Accepter un refus oral. Si tu n’es pas d’accord, exige une décision formelle écrite afin de pouvoir former opposition.

La page Hospitalisation explique plus en détail le déroulement à l’hôpital.