OPAS

Qu’est-ce que l’OPAS ?

L’OPAS est l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur (DFI) sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, en abrégé ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle date du 29.09.1995 et porte le numéro RS 832.112.31 dans le Recueil systématique du droit fédéral. La version publiée sur fedlex est à jour au 01.08.2026.

L’OPAS est l’ouvrage de référence qui indique ce que l’assurance de base paie dans le détail. La LAMal fixe seulement les types de prestations assurées, par exemple les traitements médicaux, la physiothérapie sur prescription, la prévention ou les prestations en cas de maternité. Quel examen précisément, combien de séances et jusqu’à quel montant : c’est l’OPAS et ses annexes qui le disent.

L’OPAS s’inscrit dans une hiérarchie à trois niveaux. En haut, la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), adoptée par le Parlement. En dessous, l’OAMal, l’ordonnance du Conseil fédéral. Et plus bas encore, l’OPAS, édictée par le DFI parce que le Conseil fédéral lui a délégué cette tâche. Le catalogue des prestations peut ainsi être adapté plus rapidement aux nouvelles connaissances qu’une loi.

L’OPAS ne s’applique qu’à l’assurance de base. Ce que paient les assurances complémentaires figure dans leurs conditions d’assurance et n’a rien à voir avec l’OPAS. L’article catalogue des prestations donne une vue d’ensemble de toutes les prestations de l’assurance de base.

Comment ça fonctionne

Structure

L’OPAS est divisée en trois titres. Le premier, le plus volumineux, règle les prestations, par chapitres :

Le deuxième titre règle les conditions applicables aux fournisseurs de prestations, par exemple aux laboratoires, le troisième les dispositions finales.

Les annexes

• Annexe 1: prestations médicales qui ont été examinées, avec l’indication si l’assurance de base les prend en charge, ne les prend en charge qu’à certaines conditions ou ne les prend pas en charge. L’OFSP publie la liste complète, dernièrement au 01.07.2026.
• Annexe 1a: interventions qui doivent en principe être effectuées en ambulatoire. Si elles sont pratiquées en hospitalier, la caisse ne paie que si certains critères sont remplis ou après une garantie de prise en charge particulière.
• Annexe 2: la liste des moyens et appareils (LiMA), avec les montants maximaux pour les moyens et appareils servant à l’examen ou au traitement.
• Annexe 3: la liste des analyses, avec les analyses de laboratoire et leurs tarifs.
• Annexe 4: la liste des médicaments avec tarif.

La liste des spécialités, c’est-à-dire la liste des médicaments prêts à l’emploi remboursés par les caisses, est tenue par l’OFSP. L’OPAS règle comment un médicament est admis dans cette liste et réexaminé tous les trois ans.

Principe de confiance et listes positives

Pour les prestations médicales, la règle est la suivante : ce qu’une médecin prescrit et effectue est en principe payé par l’assurance de base, tant que c’est efficace, approprié et économique. L’annexe 1 ne mentionne que les cas examinés comportant des restrictions ou des exclusions. Pour les prestations non médicales, c’est l’inverse : la caisse ne paie que ce que l’OPAS mentionne expressément, par exemple la physiothérapie selon l’art. 5 ou la prévention selon les art. 12a à 12e. On résume ces trois critères sous le sigle EAE.

Base légale

L’OPAS repose sur une chaîne de délégations :

• Art. 32 LAMal: les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques ; l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Les critères sont réexaminés périodiquement.
• Art. 33 LAMal: le Conseil fédéral désigne les prestations médicales qui ne sont pas prises en charge ou ne le sont qu’à certaines conditions (al. 1) et précise les prestations non médicales, la prévention, la maternité et les soins dentaires (al. 2). Il peut déléguer ces tâches au DFI ou à l’OFSP (al. 5).
• Art. 33 OAMal: après consultation de la commission compétente, le DFI désigne notamment les prestations médicales soumises à restrictions, les prestations non médicales, la prévention, les moyens et appareils ainsi que les contributions aux cures balnéaires et aux frais de transport et de sauvetage.
• Art. 1 OPAS: l’annexe 1 désigne les prestations examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes. Elle n’est pas publiée au Recueil officiel, mais sur le site de l’OFSP.

Quelques exemples de règles concrètes de l’OPAS :

• Art. 5 al. 2 et 4 OPAS: physiothérapie au plus neuf séances par prescription médicale ; après 36 séances, la poursuite exige un rapport au médecin-conseil.
• Art. 3b OPAS: au-delà de 40 séances, la psychothérapie pratiquée par des médecins exige un rapport au médecin-conseil ; la caisse décide dans les 15 jours ouvrables.
• Art. 12e let. c OPAS: mammographie de dépistage dès 50 ans révolus, tous les deux ans, dans le cadre d’un programme cantonal, sans franchise.
• Art. 14 et 15 OPAS: CHF 150 pour la préparation à l’accouchement, conseils en allaitement pour trois séances.
• Art. 25 OPAS: CHF 10 par jour pour les cures balnéaires prescrites par un médecin, au plus 21 jours par année civile.
• Art. 26 OPAS: 50 % des frais de transports médicalement nécessaires, au plus CHF 500 par année civile.
• Art. 27 OPAS: 50 % des frais de sauvetage en Suisse, au plus CHF 5 000 par année civile.

Exemple : transport et sauvetage au cours d’une année

Luca a 45 ans. En février, après une chute lors d’une randonnée au Tessin, il doit être secouru par hélicoptère ; le sauvetage coûte CHF 6 000. En juin, il a besoin d’un transport médicalement nécessaire vers un traitement, qui coûte CHF 1 200. Les contributions de l’assurance de base se fondent sur les art. 26 et 27 OPAS ; les montants des factures sont choisis pour l’exemple.

Ce sont précisément ces lacunes que comblent de nombreuses assurances complémentaires. Les caisses qui proposent telle ou telle prestation complémentaire figurent dans les fiches sous Caisses-maladie.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Tu n’as pas besoin de connaître l’OPAS par cœur, mais elle t’aide à comprendre les décomptes de prestations et à poser des questions ciblées.

1. En cas de refus, demander la base. Si la caisse refuse une prestation, demande-lui l’article de l’OPAS ou l’entrée de l’annexe 1 sur laquelle elle se fonde.
2. Pour les thérapies, garder un œil sur le nombre de séances. Après neuf séances de physiothérapie, il faut une nouvelle prescription, après 36 un rapport au médecin-conseil.
3. Profiter de la prévention. Certains examens de prévention sont assurés sans franchise, par exemple la mammographie dans le programme cantonal. Plus d’informations sous prévention.
4. Connaître les lacunes de l’assurance de base. Là où l’OPAS ne prévoit que des contributions, par exemple pour les transports et les sauvetages, une assurance complémentaire peut être utile.

Les prestations de l’assurance de base sont les mêmes auprès de toutes les caisses, parce que l’OPAS s’applique à toutes. Les différences portent sur la prime, le service et les modèles. Compare-les dans le calculateur de primes.

Erreurs fréquentes

• Croire que chaque caisse paie des prestations de base différentes. L’OPAS s’applique de la même manière à toutes les caisses. Les différences n’existent que dans les assurances complémentaires.
• Confondre l’OPAS et la liste des spécialités. L’OPAS règle les prestations et les procédures ; les médicaments remboursés par les caisses figurent dans la liste des spécialités de l’OFSP.
• Lire une ancienne version. L’annexe 1 change plusieurs fois par an. C’est la version en vigueur à la date du traitement qui fait foi.
• Prendre des contributions pour une couverture complète. Pour les transports, les sauvetages et les cures balnéaires, l’assurance de base ne verse que des contributions plafonnées.
• Ignorer les limites de séances. Qui continue sa thérapie sans nouvelle prescription risque de devoir en supporter les coûts lui-même.

Comment nous vérifions les sources juridiques de ces pages, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.