OAMal (ordonnance sur l’assurance-maladie)

Qu’est-ce que l’OAMal ?

L’OAMal est l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie, publiée dans le Recueil systématique du droit fédéral sous le numéro RS 832.102. C’est la principale ordonnance d’exécution de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). La LAMal fixe les principes ; l’OAMal les concrétise avec des montants, des délais et des procédures.

Le droit suisse de l’assurance-maladie comporte trois niveaux qu’il vaut la peine de distinguer :

L’OAMal compte pour toi dès qu’il s’agit de chiffres et de dates concrets. Presque tous les montants en francs de l’assurance de base, de la franchise à la contribution aux frais de séjour hospitalier, figurent dans l’OAMal. Quels traitements la caisse paie exactement figure en revanche dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) ; l’OAMal charge le DFI de désigner ces prestations (art. 33 OAMal).

L’OAMal est adaptée en continu. La version publiée sur fedlex indique chaque fois son état ; au 25.09.2026, c’était l’état au 01.08.2026. C’est toujours la version en vigueur au moment du traitement ou de l’événement qui fait foi.

Comment ça fonctionne

L’OAMal se divise en cinq parties : l’assurance obligatoire des soins, l’assurance facultative d’indemnités journalières, les règles de coordination avec les autres assurances sociales, les décisions et données, et les dispositions finales. Pour les assurés, les domaines suivants sont les plus importants :

Obligation de s’assurer

L’OAMal précise qui est tenu de s’assurer et qui peut en être exempté (art. 1 et 2 OAMal). Elle règle le supplément de prime en cas d’affiliation tardive : 30 à 50 % de la prime, perçu pendant une durée double de celle du retard, mais au plus pendant cinq ans (art. 8 OAMal). S’y ajoute la suspension de l’obligation de s’assurer pendant un service militaire de plus de 60 jours (art. 10a OAMal).

Primes

Les primes se paient à l’avance et, en règle générale, chaque mois (art. 90 OAMal). La caisse doit indiquer séparément la part de prime pour le risque accident et séparer clairement l’assurance de base, l’assurance d’indemnités journalières et les assurances complémentaires (art. 89 OAMal). La répartition en groupes d’âge se fait selon l’année de naissance (art. 91, al. 3, OAMal). La prime d’un modèle particulier ou d’une franchise à option doit atteindre au moins 50 % de la prime de l’assurance ordinaire avec couverture accidents (art. 90c OAMal). La répartition des communes en régions de primes est réglée par une ordonnance distincte du DFI, voir région de primes.

Franchises et modèles

L’OAMal règle les formes particulières d’assurance : franchises à option (art. 93 à 95 OAMal), assurance avec bonus (art. 96 à 98 OAMal) et modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations comme le médecin de famille, le HMO ou le Telmed (art. 99 à 101 OAMal). Tu ne peux choisir une franchise plus élevée que pour le début d’une année civile (art. 94, al. 1, OAMal). Tu peux passer à un modèle à tout moment, mais tu ne peux quitter un modèle ou changer de caisse que pour la fin d’une année civile (art. 100, al. 2 et 3, OAMal).

Participation aux coûts

La franchise ordinaire s’élève à CHF 300 par année civile, la quote-part à CHF 700 au maximum pour les adultes et à CHF 350 pour les enfants (art. 103, al. 1 et 2, OAMal). C’est la date du traitement qui compte (art. 103, al. 3, OAMal). Si tu changes de caisse en cours d’année, la nouvelle caisse tient compte de la franchise et de la quote-part déjà payées (art. 103, al. 4, OAMal). Pour un séjour hospitalier, tu paies en plus CHF 15 par jour ; en sont exemptés le jour de sortie, les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes pour les prestations de maternité (art. 104 OAMal).

Primes impayées

Si tu ne paies pas des primes ou des participations aux coûts, la caisse doit t’envoyer une sommation au plus tard trois mois après l’échéance, séparément d’autres arriérés (art. 105b OAMal). Les étapes suivantes jusqu’à la poursuite et à l’annonce au canton figurent aux art. 105a à 105m OAMal.

Base légale

L’OAMal repose sur la LAMal, qui charge le Conseil fédéral de fixer des détails dans de nombreux articles. Exemples :

• Art. 64, al. 3, LAMal : le Conseil fédéral fixe la franchise et le montant maximal de la quote-part. Mise en œuvre à l’art. 103 OAMal.
• Art. 64, al. 5, LAMal : le Conseil fédéral fixe la contribution aux frais de séjour hospitalier. Mise en œuvre à l’art. 104 OAMal.
• Art. 5, al. 2, LAMal : le Conseil fédéral fixe les taux indicatifs du supplément de prime en cas d’affiliation tardive. Mise en œuvre à l’art. 8 OAMal.
• Art. 62 LAMal : formes particulières d’assurance comme la franchise à option, le bonus et le choix limité des fournisseurs de prestations. Mise en œuvre aux art. 93 à 101 OAMal.
• Art. 64a LAMal : procédure en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts. Mise en œuvre aux art. 105a à 105m OAMal.

Une ordonnance ne peut pas aller au-delà de la loi. Si une disposition de l’OAMal contredit la LAMal, la loi l’emporte. Tu trouves le texte en vigueur avec toutes les modifications sur fedlex.admin.ch ; la surveillance de l’exécution incombe à l’OFSP.

Exemple : une année avec un séjour hospitalier

Noah a 38 ans, une franchise à option de CHF 1 500 et aucun autre frais en 2026 en dehors d’une opération. Il entre à l’hôpital le 09.06.2026 et en sort le 14.06.2026. La facture pour l’assurance de base s’élève à CHF 12 000 (valeur d’exemple). Voici le calcul de la caisse selon l’OAMal :

La caisse facture directement la contribution hospitalière à Noah. La part cantonale aux frais hospitaliers ne figure pas dans le tableau, car elle ne concerne pas Noah.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Vérifie toujours la date des chiffres. Les montants de l’OAMal peuvent changer. Sur internet, fais attention à la date et à la source des informations.
2. Connais les délais fixés par l’OAMal. Une franchise plus basse et la sortie d’un modèle ne sont possibles que pour la fin de l’année ; une franchise plus élevée se choisit pour le 1er janvier. Toutes les échéances se trouvent sous Délais.
3. Calcule ta part maximale. La franchise plus CHF 700 de quote-part constituent le maximum par année, plus le cas échéant la contribution hospitalière. Prévois ce montant si tu choisis une franchise élevée.
4. Compare les primes correctement. Comme l’OAMal impose des primes minimales pour les modèles et les franchises, les rabais sont limités. Le calculateur de primes compare toutes les caisses, et les fiches sous Caisses-maladie présentent leurs chiffres clés.
5. En cas de litige, cite la norme. Si tu contestes un décompte, renvoyer à l’article précis aide, par exemple l’art. 103, al. 4, OAMal lors d’un changement de caisse en cours d’année.

Erreurs fréquentes

• Mettre l’OAMal et la LAMal sur le même plan. La LAMal contient les principes, l’OAMal les montants concrets. Qui cherche un chiffre le trouve le plus souvent dans l’OAMal.
• Chercher les prestations dans l’OAMal. Savoir si un traitement donné est remboursé relève de l’OPAS et de ses annexes, pas de l’OAMal.
• Prendre la contribution hospitalière pour une franchise. Les CHF 15 par jour s’ajoutent à la participation aux coûts et ne comptent pas dans la quote-part.
• Citer des versions dépassées. Des montants et articles obsolètes circulent sur des sites web. Seule la version en vigueur sur fedlex fait foi.
• Oublier la prise en compte lors d’un changement de caisse. Si tu changes de caisse en cours d’année, la nouvelle caisse doit tenir compte de la franchise et de la quote-part déjà payées. Conserve tes décomptes.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous appliquons les dispositions légales dans nos calculateurs.