Traitement hospitalier (stationnaire)

Qu’est-ce qu’un traitement hospitalier (stationnaire) ?

Un traitement hospitalier, ou stationnaire, est un traitement pour lequel tu es admis à l’hôpital ou dans une maison de naissance et où tu passes la nuit. Son pendant est le traitement ambulatoire, après lequel tu rentres chez toi le jour même. La distinction est importante dans l’assurance-maladie, car les deux domaines sont facturés et financés différemment.

La limite exacte est fixée à l’art. 3 de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations (OCP). Sont considérés comme stationnaires les séjours d’examen, de traitement et de soins

• d’au moins 24 heures,
• de moins de 24 heures, si tu occupes un lit pendant une nuit,
• en cas de transfert dans un autre hôpital ou d’une maison de naissance vers un hôpital,
• en cas de décès.

Tout le reste est ambulatoire (art. 5 OCP). Les séjours répétés dans des cliniques de jour ou de nuit sont aussi considérés comme ambulatoires.

Dans l’assurance de base selon la LAMal, tu es assuré pour les traitements hospitaliers en division commune d’un hôpital répertorié. La division semi-privée et la division privée n’en font pas partie ; il existe pour cela des assurances complémentaires d’hospitalisation selon la LCA. Le séjour dans un établissement médico-social (EMS), financé selon ses propres règles, se distingue du séjour hospitalier.

Comment ça fonctionne

Choix de l’hôpital : tu peux choisir librement parmi les hôpitaux qui figurent sur la liste hospitalière de ton canton de domicile ou du canton où se trouve l’hôpital (hôpitaux répertoriés). L’assurance de base et ton canton de domicile ne paient toutefois au maximum que le tarif applicable au même traitement dans un hôpital répertorié de ton canton de domicile (art. 41, al. 1bis, LAMal). Si tu dois aller dans un autre hôpital pour des raisons médicales, par exemple en cas d’urgence ou si le traitement n’est pas proposé dans ton canton de domicile, la caisse et le canton prennent tout de même en charge leur part des coûts.

Facturation : les hôpitaux facturent les traitements hospitaliers au moyen de forfaits, en règle générale des forfaits par cas (art. 49, al. 1, LAMal). En soins somatiques aigus, il s’agit de la structure tarifaire SwissDRG. Le forfait couvre le traitement, le séjour et les soins. Il rémunère toutes les prétentions de l’hôpital pour les prestations relevant de la LAMal.

Financement : aujourd’hui, deux payeurs se partagent le forfait. Le canton de domicile en prend au moins 55 % à sa charge, la caisse-maladie le reste (art. 49a LAMal). Chaque canton fixe sa part au plus tard neuf mois avant le début de l’année civile. Le canton verse sa part directement à l’hôpital. Les traitements ambulatoires, en revanche, sont aujourd’hui payés par la caisse-maladie seule.

Ta participation aux coûts : sur la part de la caisse-maladie, tu paies la franchise et une quote-part de 10 % jusqu’à CHF 700 au maximum par an. S’y ajoute la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour, sans le jour de sortie. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes en cas de maternité en sont exemptés.

L’ambulatoire avant le stationnaire : pour certaines interventions planifiées, l’assurance de base ne paie un séjour hospitalier que si une réalisation en ambulatoire n’est pas appropriée ou pas économique en raison de circonstances particulières (art. 3c OPAS). La liste de ces interventions figure à l’annexe 1a de l’OPAS, publiée par l’OFSP.

Base légale

L’art. 25, al. 2, let. a et e, LAMal compte parmi les prestations obligatoires les examens et traitements dispensés en milieu hospitalier ainsi que le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune. L’art. 41, al. 1bis, LAMal règle le libre choix parmi les hôpitaux répertoriés et limite la rémunération au tarif du canton de domicile ; l’art. 41, al. 3, LAMal règle l’exception pour raisons médicales.

L’art. 49, al. 1, LAMal prescrit des forfaits pour les traitements hospitaliers, fondés sur des structures uniformes pour toute la Suisse. L’art. 49a LAMal répartit les coûts entre le canton et l’assureur : l’al. 2ter exige une part cantonale d’au moins 55 %, l’al. 3 règle le versement directement à l’hôpital. Les notions de stationnaire et d’ambulatoire sont définies aux art. 3 et 5 OCP.

Le 24 novembre 2024, le peuple a accepté une modification de la LAMal portant sur le financement uniforme des prestations (EFAS). Selon l’OFSP, les prestations ambulatoires et hospitalières seront financées de la même manière dès 2028 : les cantons verseront alors 26,9 % des coûts nets aux assureurs, et 73,1 % seront financés par les primes. Jusqu’à l’entrée en vigueur, la répartition actuelle s’applique.

Exemple : trois nuits dans un hôpital répertorié

Sandra a 52 ans, habite dans le canton de Berne et a la franchise ordinaire de CHF 300. Elle est opérée pour une intervention planifiée dans un hôpital répertorié de son canton et y reste trois nuits. On suppose que le forfait par cas s’élève à CHF 10 000 et que le canton supporte la part minimale légale de 55 %.

Les chiffres du forfait sont supposés, car chaque forfait par cas dépend du diagnostic, de l’intervention et du prix de base de l’hôpital. La franchise, la quote-part, la contribution aux frais de séjour et la part minimale du canton sont les valeurs légales.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Planifie les interventions en tenant compte de la franchise. Si une opération est prévue l’année prochaine, calcule avec le calculateur de primes si une franchise plus basse revient moins cher. Le changement doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre, voir Délais.
• Clarifie à l’avance le choix de l’hôpital. Si tu veux aller dans un hôpital hors de ton canton, demande à ta caisse si le tarif y est plus élevé que dans ton canton de domicile. Sinon, la différence est à ta charge.
• Vérifie si tu as besoin d’une assurance complémentaire d’hospitalisation. L’assurance de base couvre entièrement la division commune. Les assurances complémentaires paient le confort, la chambre et le choix du médecin, pas le traitement médical en tant que tel. Tu vois quelles caisses proposent quels produits dans l’aperçu Caisses-maladie.
• Lis le décompte de prestations. Contrôle les jours de séjour et la contribution aux frais de séjour. Le jour de sortie ne peut pas être facturé.

Erreurs fréquentes

• Croire que toute nuit à l’hôpital est stationnaire, ou l’inverse. Une longue journée à l’hôpital sans nuitée est ambulatoire. C’est l’art. 3 OCP qui fait foi.
• Croire que le canton participe aux coûts ambulatoires. Aujourd’hui, le canton ne supporte que les coûts hospitaliers. La caisse paie seule les traitements ambulatoires, jusqu’à l’entrée en vigueur d’EFAS.
• Oublier la contribution aux frais de séjour hospitalier. Elle s’ajoute à la franchise et à la quote-part et n’a pas de plafond.
• Choisir un hôpital hors liste. Si un hôpital ne figure sur aucune liste hospitalière, l’assurance de base ne paie que si la caisse a conclu une convention avec lui, et alors au maximum sa propre part. Le canton ne paie rien dans ce cas.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons les exemples et les calculateurs.