Tarif forfaitaire

Qu’est-ce qu’un tarif forfaitaire ?

Un tarif forfaitaire est une manière de rémunérer les prestations médicales : un traitement donné est payé par un montant fixe, un forfait. Tout ce qui fait partie du traitement y est inclus, par exemple le travail médical, les soins, le matériel, les médicaments administrés pendant le traitement et les analyses de laboratoire. Peu importe que, dans un cas précis, le travail soit un peu plus ou un peu moins important.

Son contraire est le tarif à la prestation. Chaque prestation y est évaluée en points et facturée séparément. Jusqu’à fin 2025, la facturation médicale ambulatoire en Suisse fonctionnait surtout ainsi, avec le tarif TARMED en vigueur depuis 2004. Depuis le 01.01.2026, ce sont le tarif à la prestation TARDOC et, pour certains traitements, les forfaits ambulatoires qui s’appliquent.

À l’hôpital, les forfaits sont la règle depuis longtemps. Les traitements hospitaliers en soins somatiques aigus sont facturés par des forfaits par cas selon SwissDRG : chaque séjour hospitalier est attribué à un groupe de cas selon le diagnostic, le traitement et d’autres caractéristiques, et chaque groupe a un poids de coût fixe.

La loi distingue deux formes. Le forfait par patient rémunère le traitement d’une seule personne, comme avec SwissDRG ou les forfaits ambulatoires. Le forfait par groupe d’assurés rémunère la prise en charge de tout un groupe d’assurés, par exemple par personne et par an dans un réseau de médecins.

Comment ça fonctionne

Les partenaires tarifaires, c’est-à-dire les associations de fournisseurs de prestations et d’assureurs, conviennent des forfaits dans une convention tarifaire. Pour les forfaits ambulatoires par patient, il doit exister une seule structure tarifaire uniforme pour toute la Suisse, approuvée par le Conseil fédéral. Si les partenaires ne parviennent pas à s’entendre, le Conseil fédéral fixe la structure.

Pour les tarifs médicaux ambulatoires, les partenaires tarifaires FMH, H+ et prio.swiss ont fondé l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA SA). Elle développe TARDOC et les forfaits ambulatoires. Le Conseil fédéral a approuvé le système tarifaire global le 30.04.2025, puis des adaptations le 05.11.2025, par exemple pour les services d’urgence et le traitement des plaies. Les deux s’appliquent depuis le 01.01.2026. Le changement doit être neutre en termes de coûts ; l’OFSP surveille les volumes et les coûts.

Lorsqu’un traitement relève d’un forfait ambulatoire, chaque cabinet médical et chaque hôpital doit aussi le facturer ainsi. La loi l’impose depuis l’introduction d’une structure approuvée. Au niveau régional, les partenaires tarifaires peuvent convenir de leurs propres forfaits pour certains traitements si des particularités régionales l’exigent ; la structure nationale prime toutefois.

Pour toi, en tant qu’assuré, la participation aux coûts reste la même. Le forfait est un montant facturé comme un autre : il compte pour la franchise, puis tu paies une quote-part de 10 % jusqu’au montant maximal. À l’hôpital s’ajoute la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour.

Base légale

L’art. 43, al. 2, LAMal énumère les types de tarifs admis : le tarif au temps consacré (let. a), le tarif à la prestation en points (let. b) et le mode de rémunération forfaitaire, le tarif forfaitaire (let. c). Selon l’art. 43, al. 3, LAMal, le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d’assurés (forfait par groupe d’assurés).

L’art. 43, al. 5, LAMal exige que les tarifs à la prestation et les forfaits ambulatoires par patient reposent chacun sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Selon l’al. 5ter, tous les fournisseurs de prestations doivent appliquer une structure approuvée pour les forfaits ambulatoires ; l’al. 5quater permet des forfaits régionaux. Pour les traitements hospitaliers, l’art. 49, al. 1, LAMal prescrit des forfaits, en règle générale des forfaits par cas, liés aux prestations et fondés sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. La participation aux coûts sur toutes les factures est réglée à l’art. 64 LAMal.

Exemple : intervention ambulatoire avec forfait

Reto a 45 ans et se fait faire en 2026 une petite intervention ambulatoire à l’hôpital. Le traitement relève d’un forfait ambulatoire. Le montant de CHF 1 200 est supposé pour la facture ; la franchise, la quote-part et le montant maximal sont les valeurs légales. Reto n’a pas encore eu d’autres factures dans l’année.

Franchise	Part franchise	Quote-part 10 %	Part de Reto	Part de la caisse-maladie
CHF 300	CHF 300	CHF 90	CHF 390	CHF 810
CHF 1 000	CHF 1 000	CHF 20	CHF 1 020	CHF 180
CHF 2 500	CHF 1 200	CHF 0	CHF 1 200	CHF 0

Le tarif détermine le coût du traitement, ta franchise détermine la part que tu en assumes. Le calculateur de primes montre les primes 2026 pour chaque franchise.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Tu n’as pas à calculer les forfaits toi-même, mais tu peux les comprendre et les vérifier :

1. Lire la facture. Fais attention au code tarifaire : 005 pour les forfaits ambulatoires, 007 pour TARDOC. Un forfait regroupe tout le traitement en une seule position.
2. Repérer une double facturation. Les prestations comprises dans le forfait ne peuvent pas être facturées en plus séparément. Si tu le remarques, renseigne-toi auprès du fournisseur de prestations ou de ta caisse.
3. Choisir la bonne franchise. Comme un forfait peut déclencher un montant plus élevé en une fois, il vaut la peine de regarder ta franchise avant une intervention planifiée. Un passage à une franchise plus basse s’annonce jusqu’au 30 novembre pour le 1er janvier ; les échéances figurent sous Délais.

Tu trouves les caisses et leurs chiffres clés sous Caisses-maladie. Le glossaire explique les tarifs de l’assurance de base terme par terme.

Erreurs fréquentes

• Confondre le forfait avec un prix fixe pour toi. Le forfait est le prix pour la caisse ; ta participation aux coûts s’y ajoute selon les règles habituelles.
• Croire que les forfaits n’existent qu’à l’hôpital. Depuis le 01.01.2026, ils existent aussi pour certains traitements ambulatoires.
• Trouver un forfait trop élevé parce que l’intervention a été courte. Le forfait couvre le travail moyen ; dans un cas précis, il peut être inférieur ou supérieur.
• Oublier la contribution aux frais de séjour hospitalier. Lors d’un séjour hospitalier, tu paies en plus CHF 15 par jour.