Quote-part

Qu’est-ce que la quote-part ?

La quote-part est la partie des frais de santé que tu continues de payer toi-même dans l’assurance de base une fois la franchise atteinte. Elle correspond à 10 % de chaque facture qui dépasse ta franchise. Avec la franchise et la contribution aux frais de séjour hospitalier, elle forme la participation aux coûts prévue par la loi.

La loi poursuit deux buts : les assurés doivent ressentir une partie des coûts et recourir aux prestations de manière réfléchie, mais personne ne doit payer sans limite lors d’une année coûteuse. C’est pourquoi la quote-part a un plafond fixe par année civile. Ce plafond s’appelle aussi montant maximal annuel de la quote-part.

Le terme s’emploie dans deux sens. Dans l’assurance de base selon la LAMal, la quote-part est fixée par la loi et identique chez toutes les caisses : 10 %, au maximum CHF 700 pour les adultes et CHF 350 pour les enfants. Les assurances complémentaires selon la LCA connaissent aussi des quotes-parts, par exemple un pourcentage sur des prestations ambulatoires complémentaires ou un montant fixe dans les assurances d’hospitalisation flexibles. Elles figurent dans les conditions d’assurance de chaque caisse et n’ont rien à voir avec la quote-part légale. Cette page traite de la quote-part de l’assurance de base.

Comment ça fonctionne

L’ordre : d’abord la franchise, ensuite la quote-part

Chaque facture est d’abord imputée sur la franchise. Une fois la franchise de l’année civile épuisée, la caisse prend en charge 90 % des coûts suivants et tu paies 10 %. Cela continue jusqu’à ce que ta quote-part atteigne CHF 700 dans l’année. Ensuite, la caisse prend entièrement en charge les prestations couvertes jusqu’à la fin de l’année. Le 1er janvier, le compteur repart à zéro.

C’est la date du traitement qui compte, pas la date de la facture. Un traitement du 20 décembre compte pour la quote-part de l’ancienne année, même si la facture n’arrive qu’en janvier.

Le plafond

La quote-part maximale ne dépend pas de ta franchise. Elle est de CHF 700 quel que soit l’échelon de franchise. Ta participation maximale par année est donc la franchise plus CHF 700 : au maximum CHF 1 000 avec une franchise de CHF 300, au maximum CHF 3 200 avec une franchise de CHF 2 500. Le montant de frais à partir duquel tu atteins ce plafond se calcule facilement : les coûts doivent dépasser la franchise de CHF 7 000, car 10 % de CHF 7 000 font exactement CHF 700.

Enfants et familles

Les enfants jusqu’à 18 ans paient au maximum CHF 350 de quote-part par année. Ils n’ont pas de franchise ordinaire ; si les parents choisissent une franchise à option pour l’enfant, la quote-part s’applique au-delà de ce montant. Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés auprès de la même caisse, ils paient ensemble au maximum la franchise et le montant maximal de la quote-part d’un adulte.

40 % pour les médicaments chers

Une règle particulière s’applique aux médicaments. Si une préparation coûte au moins 10 % de plus que la moyenne du tiers le moins cher de toutes les préparations ayant le même principe actif sur la liste des spécialités, la quote-part est de 40 % au lieu de 10 %. La règle vise les préparations originales, mais aussi les génériques et les biosimilaires chers. Si ta médecin prescrit expressément l’original pour des raisons médicales, la quote-part redevient de 10 %. Le médecin et la pharmacie doivent t’informer lorsque la quote-part de ton médicament dépasse 10 %.

La part supplémentaire ne compte que pour moitié dans le plafond de CHF 700. Si tu paies CHF 30 de plus que les 10 % habituels pour un médicament, seuls CHF 15 sont imputés sur le montant maximal de la quote-part. Lors d’une année coûteuse avec des préparations chères, ta quote-part peut donc dépasser CHF 700.

Changement de caisse en cours d’année

Si tu changes de caisse en cours d’année, par exemple parce qu’un déménagement t’oblige à quitter le rayon d’activité de ta caisse, la nouvelle caisse tient compte de la quote-part déjà payée. Si l’ancienne caisse n’a encore rien facturé, tu dois prouver les montants.

Base légale

L’art. 64, al. 2, LAMal prévoit que la participation aux coûts comprend un montant fixe par année, la franchise, et 10 % des coûts qui dépassent la franchise, la quote-part. Selon l’art. 64, al. 3, LAMal, le Conseil fédéral fixe un montant maximal annuel pour la quote-part. L’art. 64, al. 4, LAMal réduit ce montant de moitié pour les enfants et limite la participation aux coûts de plusieurs enfants d’une même famille assurés auprès de la même caisse.

Les montants figurent à l’art. 103 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) : l’al. 2 fixe CHF 700 pour les adultes et CHF 350 pour les enfants, l’al. 3 fait de la date du traitement le critère déterminant, l’al. 4 règle la prise en compte lors d’un changement de caisse en cours d’année. L’art. 104a, al. 2, OAMal prévoit qu’une quote-part plus élevée n’est imputée que pour moitié sur le montant maximal.

La quote-part de 40 % sur les médicaments est réglée à l’art. 38a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), l’al. 7 prévoyant l’exception pour raisons médicales et l’al. 8 l’obligation d’informer. L’art. 64, al. 7, LAMal exempte les prestations de maternité de la participation aux coûts, et l’art. 64, al. 8, LAMal interdit d’assurer la participation aux coûts. La contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour est réglée à l’art. 64, al. 5, LAMal et à l’art. 104 OAMal.

Exemple : trois années, trois quotes-parts

Marco a 45 ans et une franchise de CHF 1 000. Les exemples reposent sur les valeurs légales (quote-part de 10 %, au maximum CHF 700) et ne tiennent pas compte de la prime.

Variante : médicament avec 40 % de quote-part

Marco a atteint sa franchise et achète une préparation originale à CHF 200, alors qu’il existe un générique nettement moins cher. Il paie 40 %, soit CHF 80, au lieu de CHF 20 avec 10 %. Le surcoût de CHF 60 ne compte que pour moitié, soit CHF 30, dans son plafond. S’il prend le générique, il paie 10 % d’un prix plus bas. Le calculateur de franchise te montre avec quelle franchise tu t’en sors le mieux compte tenu de tes coûts.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

La quote-part est la même chez toutes les caisses. Tu ne peux ni la choisir ni l’assurer. Tu peux en revanche influencer son poids :

1. Prévois le maximum. Mets de côté la franchise plus CHF 700 pour une mauvaise année. Avec une franchise de CHF 2 500, cela fait CHF 3 200.
2. Demande le générique. Pour les médicaments soumis à 40 % de quote-part, une préparation moins chère te fait économiser deux fois : prix plus bas et part plus faible. Renseigne-toi à la pharmacie avant de prendre un original cher.
3. Envoie toutes tes factures. Seules les factures transmises comptent pour la franchise et la quote-part. Si tu as atteint le plafond en décembre, les prestations suivantes jusqu’à la fin de l’année sont prises en charge sans participation aux coûts.
4. Choisis la bonne franchise. Comme la quote-part est la même pour tous, c’est la franchise qui détermine ta participation maximale aux coûts. Tu compares les primes par franchise avec le calculateur de primes.
5. Respecte les délais. Une franchise plus basse doit être annoncée au plus tard le 30 novembre, une franchise plus élevée jusqu’au 31 décembre. Toutes les échéances se trouvent sous Délais ; la marche à suivre pour changer de caisse sous Changer de caisse.

Erreurs fréquentes

• Confondre franchise et quote-part. La franchise se paie d’abord en entier, la quote-part ensuite en proportion. Qui ne compte qu’avec la franchise sous-estime ses coûts de jusqu’à CHF 700.
• Croire que tout est payé après la franchise. La caisse ne prend entièrement en charge les prestations couvertes qu’après la franchise et CHF 700 de quote-part.
• Ne pas voir la quote-part de 40 %. Elle figure sur le décompte et peut vite représenter des montants à trois chiffres pour des préparations chères.
• Additionner une quote-part d’assurance complémentaire. Les quotes-parts des assurances complémentaires ne comptent pas dans le plafond légal de CHF 700.
• Laisser traîner les factures. Les factures non transmises manquent dans le décompte annuel. Tu risques alors de payer une quote-part plus tard alors que tu aurais déjà atteint le plafond.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous calculons la participation aux coûts et les primes dans nos exemples.