Assurance obligatoire des soins (AOS)

Qu’est-ce que l’assurance obligatoire des soins ?

L’assurance obligatoire des soins (AOS) est le nom que la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) donne à l’assurance que tu connais au quotidien comme assurance de base. En allemand, on parle d’OKP, « obligatorische Krankenpflegeversicherung », un sigle que tu rencontres sur certains documents. L’AOS fait partie de l’assurance-maladie sociale. La LAMal y distingue deux branches: l’AOS, obligatoire pour tous, et une assurance facultative d’indemnités journalières en cas de perte de gain (art. 1a, al. 1, LAMal).

L’AOS paie en cas de maladie, de maternité et d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents ne prend les frais en charge (art. 1a, al. 2, LAMal). Qui travaille au moins huit heures par semaine chez un employeur est assuré contre les accidents par l’entreprise selon la LAA; la couverture des accidents dans l’AOS peut alors être suspendue (art. 8 LAMal).

La distinction avec les assurances complémentaires est importante. L’AOS est régie par la LAMal et par la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal), la surveillance incombe à l’OFSP. Les assurances complémentaires comme la division semi-privée à l’hôpital, les soins dentaires ou les médecines complémentaires sont des contrats de droit privé soumis à la loi sur le contrat d’assurance (LCA) (art. 2, al. 2, LSAMal). D’autres règles s’y appliquent: la caisse peut poser des questions sur ta santé, émettre des réserves ou te refuser. Dans l’AOS, tout cela est interdit.

L’AOS s’applique à toute personne domiciliée en Suisse, du nouveau-né à la retraitée. S’y ajoutent certaines personnes sans domicile en Suisse, par exemple les frontalières et frontaliers qui travaillent en Suisse, ou les rentières et rentiers touchant une rente suisse dans un État de l’UE ou de l’AELE; le Conseil fédéral peut étendre l’obligation de s’assurer à ces personnes (art. 3, al. 3, LAMal).

Comment ça fonctionne

Affiliation: Qui s’installe en Suisse ou y naît doit s’assurer dans les trois mois (art. 3, al. 1, LAMal). En cas d’affiliation dans ce délai, la couverture s’applique rétroactivement dès la naissance ou la prise de domicile. Qui s’affilie trop tard n’est assuré qu’à partir de l’affiliation et peut devoir payer un supplément de prime de 30 à 50 %, pendant cinq ans au plus (art. 5, al. 2, LAMal, art. 8 OAMal). Les détails figurent sous obligation de s’assurer.

Choix de la caisse: Tu choisis librement parmi tous les assureurs qui disposent d’une autorisation de l’OFSP pour pratiquer l’assurance-maladie sociale (art. 4 LAMal). Au 01.01.2026, ils étaient 34. Chaque caisse doit t’accepter dans son rayon d’activité, sans questions sur ta santé (art. 5, let. i, LSAMal). Un aperçu avec des chiffres clés se trouve sous Caisses-maladie.

Prestations: L’AOS prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 LAMal). En font partie les traitements ambulatoires et hospitaliers dispensés par des médecins, des chiropraticiens et du personnel infirmier, les analyses prescrites par un médecin, les médicaments ainsi que les moyens et appareils, la réadaptation médicale, le séjour en division commune d’un hôpital répertorié et une contribution aux frais de transport et de sauvetage. D’autres articles règlent les soins (art. 25a), la prévention (art. 26), les infirmités congénitales (art. 27), les accidents (art. 28), la maternité (art. 29) et les soins dentaires dans des cas étroitement limités (art. 31). Les détails figurent dans des ordonnances et des listes, résumées dans le catalogue des prestations.

Condition EAE: Chaque prestation doit être efficace, appropriée et économique (art. 32, al. 1, LAMal), en abrégé EAE. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Les prestations qui ne remplissent plus ces critères sont réexaminées selon une procédure fondée sur des données probantes et, en cas de résultat négatif, ne sont plus remboursées (art. 32, al. 3 et 4, LAMal, en vigueur depuis le 01.01.2026).

Mêmes prestations partout: Dans l’AOS, les caisses ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que les coûts légaux (art. 34, al. 1, LAMal). C’est pourquoi l’étendue des prestations est identique dans chaque caisse. Les différences portent sur la prime, les modèles d’assurance proposés et le service.

Ce que tu paies: Tu paies une prime mensuelle à l’avance (art. 90 OAMal). En cas de traitement s’ajoute la participation aux coûts: la franchise, montant annuel fixe, et 10 % de quote-part sur les coûts qui la dépassent (art. 64, al. 2, LAMal). La franchise ordinaire s’élève à CHF 300 pour les adultes, la quote-part à CHF 700 au plus par an, CHF 350 au plus pour les enfants (art. 103 OAMal). Les adultes peuvent choisir des franchises de CHF 500, 1 000, 1 500, 2 000 et 2 500 (art. 93 OAMal). En cas de séjour à l’hôpital s’ajoute une contribution de CHF 15 par jour; en sont exemptés les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes pour les prestations de maternité (art. 104 OAMal).

Base légale

L’AOS est réglée au titre 2 de la LAMal. Les articles les plus importants:

• Art. 1a LAMal: l’assurance-maladie sociale comprend l’AOS et une assurance facultative d’indemnités journalières. Elle intervient en cas de maladie, d’accident (dans la mesure où aucune assurance-accidents ne paie) et de maternité.
• Art. 3 LAMal: obligation de s’assurer dans les trois mois suivant la prise de domicile ou la naissance.
• Art. 4 et 7 LAMal: libre choix de l’assureur et changement moyennant un préavis de trois mois pour la fin d’un semestre civil, ou d’un mois après la communication de la nouvelle prime.
• Art. 24 à 34 LAMal: prestations, critères EAE (art. 32) et interdiction de prendre en charge d’autres prestations que les prestations légales (art. 34, al. 1).
• Art. 61 LAMal: la caisse fixe les primes, les échelonne par canton et par région et doit fixer des primes plus basses pour les enfants et les jeunes adultes.
• Art. 64 LAMal: participation aux coûts composée de la franchise et de 10 % de quote-part.
• Art. 2 et 5 LSAMal: seul un assureur autorisé peut pratiquer l’AOS; les assurances complémentaires sont soumises à la LCA. La caisse doit accepter toute personne tenue de s’assurer dans son rayon d’activité.

Les montants et les procédures sont précisés par l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), par exemple les franchises (art. 93 et 103 OAMal). Les prestations remboursées en détail sont fixées par l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et ses annexes.

Exemple : mêmes prestations, primes différentes

Lea a 34 ans, habite en ville de Zurich et s’assure avec couverture des accidents. Les prestations de l’AOS sont identiques dans toutes les caisses. Les primes 2026 diffèrent pourtant nettement (primes 2026, commune de Zurich, région 1, adultes, avec accidents, ensemble des 128 offres de caisses et de modèles; source OFSP):

Ce que Lea paie au total dépend aussi de ses frais de santé. Avec une franchise de CHF 2 500, sa part peut atteindre CHF 3 200 lors d’une année coûteuse (franchise plus CHF 700 de quote-part); avec une franchise de CHF 300, CHF 1 000 au plus. Le calculateur de primes affiche les primes actuelles pour ton lieu de domicile, avec les données officielles de l’OFSP.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Comme les prestations de l’AOS sont les mêmes dans toutes les caisses, la comparaison vaut surtout pour la prime, le modèle et la franchise. Ces questions t’aident:

1. Es-tu correctement assuré ? Nouveau en Suisse ou parent d’un nouveau-né: le délai d’affiliation est de trois mois. Qui le manque risque un supplément de prime.
2. As-tu besoin de la couverture des accidents ? Si tu travailles au moins huit heures par semaine chez un employeur, tu es assuré contre les accidents selon la LAA et tu peux faire suspendre la couverture des accidents de l’AOS. Cela réduit la prime.
3. Ta franchise correspond-elle à tes frais ? Qui n’a presque pas de frais médicaux s’en sort souvent mieux avec une franchise élevée; qui a besoin de traitements réguliers, avec CHF 300.
4. Un modèle entre-t-il en ligne de compte ? Les modèles médecin de famille, HMO ou Telmed coûtent moins cher, mais limitent le libre choix du premier interlocuteur.
5. Quand peux-tu changer ? Après la communication de la nouvelle prime, ta résiliation doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre pour que le changement prenne effet au 1er janvier. Toutes les échéances figurent sous Délais, la marche à suivre sous Changer de caisse-maladie.

Tu n’as pas à résilier tes assurances complémentaires quand tu changes d’assureur pour l’AOS. L’ancienne caisse ne peut ni t’y contraindre ni les résilier au seul motif du changement (art. 7, al. 7 et 8, LAMal).

Erreurs fréquentes

• Penser qu’une caisse plus chère paie davantage. Dans l’AOS, les prestations sont fixées par la loi. Une prime plus élevée ne t’apporte pas de prestations plus étendues.
• Confondre AOS et assurance complémentaire. La chambre individuelle, le détartrage ou les médecines alternatives au libre choix ne sont pas payés par l’AOS. Vérifie avant un traitement par quelle assurance il passe.
• Payer deux fois la couverture des accidents. Qui est assuré par son employeur selon la LAA et garde les accidents inclus dans l’AOS paie une part de prime dont il n’a pas besoin.
• Manquer le délai après un emménagement ou une naissance. Passé trois mois, l’assurance ne s’applique qu’à partir de l’affiliation; la caisse ne paie pas les factures de la période antérieure.
• Ne comparer que la prime. La prime la plus basse peut correspondre à un modèle avec des restrictions ou à une franchise élevée. Compare toujours à franchise et modèle identiques.

Nous expliquons comment nous calculons les primes et les exemples sous Notre méthode de calcul.