LSAMal

Qu’est-ce que la LSAMal ?

La LSAMal est la loi fédérale selon laquelle la Confédération surveille les caisses-maladie dans l’assurance de base. Elle a été adoptée par le Parlement le 26 septembre 2014 et est en vigueur depuis le 1er janvier 2016. Auparavant, les règles de surveillance étaient dispersées dans la LAMal et l’OAMal.

La loi a un but clair : protéger les intérêts des assurés, notamment par la transparence dans l’assurance-maladie sociale et par la solvabilité des caisses-maladie (art. 1 al. 2 LSAMal). La solvabilité signifie que la caisse peut remplir ses engagements en tout temps, même lors d’une année aux coûts d’une hauteur inattendue.

La LSAMal s’applique à tous ceux qui pratiquent l’assurance de base : les assureurs-maladie (personnes morales ne poursuivant pas de but lucratif), les entreprises d’assurance privées titulaires d’une autorisation, les réassureurs et l’Institution commune LAMal. Elle ne s’applique pas aux assurances complémentaires. Celles-ci relèvent de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) et de la surveillance de la FINMA.

À côté de la loi existe l’ordonnance d’exécution, l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal). Elle fixe comment les réserves sont calculées, quand les primes doivent être soumises et comment se déroulent les remboursements.

Comment ça fonctionne : la surveillance selon la LSAMal

Autorisation: seul qui dispose d’une autorisation de l’OFSP peut proposer l’assurance de base (art. 4 LSAMal). Les conditions comprennent notamment une forme juridique de société anonyme, de coopérative, d’association ou de fondation, un siège en Suisse, des réserves suffisantes, un organe de révision et l’obligation d’accepter toute personne tenue de s’assurer dans le rayon d’activité (art. 5 LSAMal). L’OFSP publie la liste des assureurs autorisés.

Réserves: chaque caisse doit constituer des réserves suffisantes pour rester solvable (art. 14 LSAMal). Le niveau minimal est calculé par le test de solvabilité. Il est fixé de sorte que les réserves ne tombent pas en dessous de zéro, en moyenne, même dans les 1 % des évolutions annuelles possibles les plus défavorables (art. 11 OSAMal). Si les réserves dépassent le niveau minimal, la caisse peut les réduire volontairement, par exemple par des primes calculées au plus juste ou par une compensation sur la facture de primes (art. 26 OSAMal).

Approbation des primes: les primes de l’assurance de base doivent être approuvées par l’OFSP et ne peuvent être ni publiées ni appliquées auparavant (art. 16 al. 1 LSAMal). La caisse les soumet au plus tard cinq mois avant leur entrée en vigueur (art. 27 OSAMal). L’OFSP refuse l’approbation si les primes ne couvrent pas les coûts, dépassent de manière inappropriée les coûts ou entraînent des réserves excessives (art. 16 al. 4 LSAMal). Les cantons peuvent se prononcer au préalable.

Remboursement: si les primes encaissées dans un canton ont été nettement supérieures aux coûts, la caisse peut procéder à une compensation l’année suivante (art. 17 LSAMal). L’argent va à toutes les personnes qui étaient assurées chez elle au 31 décembre de l’année concernée (art. 18 LSAMal).

Administration et intermédiaires: les frais d’administration doivent être limités au nécessaire ; la caisse indique séparément la publicité et les commissions versées aux intermédiaires (art. 19 LSAMal). Depuis le 01.09.2024, les art. 19a et 19b LSAMal règlent l’activité des intermédiaires : les assureurs peuvent notamment convenir d’une interdiction du démarchage téléphonique auprès de personnes qui n’ont jamais été assurées chez eux ou ne le sont plus depuis longtemps, d’une limitation des commissions et de procès-verbaux d’entretien signés, et le Conseil fédéral peut déclarer ces règles obligatoires pour tous.

Base légale

La LSAMal porte le numéro RS 832.12 et se fonde sur l’art. 117 al. 1 de la Constitution fédérale. Les articles les plus importants pour les assurés :

Les infractions sont punissables : qui pratique l’assurance-maladie sociale sans autorisation encourt une peine privative de liberté de trois ans au plus ou une peine pécuniaire (art. 53 LSAMal). Pour certaines violations d’obligations, l’art. 54 LSAMal prévoit des amendes jusqu’à CHF 500 000.

Exemple : de la demande de primes à la résiliation

Le déroulement pour les primes d’une année montre comment la LSAMal et la LAMal s’articulent. Ici pour les primes de l’année 2027, avec les délais légaux :

Un taux inférieur à 100 % ne signifie pas qu’une caisse est insolvable. Elle doit toutefois reconstituer ses réserves, et l’OFSP y veille lors de l’approbation des primes.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

La LSAMal agit en arrière-plan, mais tu en profites directement :

• Tu peux choisir n’importe quelle caisse. Toute caisse autorisée doit t’accepter dans l’assurance de base. Les caisses existantes et leurs chiffres clés figurent dans l’aperçu Caisses-maladie.
• Les nouvelles primes sont contrôlées. Aucune caisse ne peut exiger une prime que l’OFSP n’a pas approuvée. Compare les primes approuvées dans le calculateur de primes dès leur publication.
• Tu as un droit de changer d’assureur. Avec la communication de la nouvelle prime, tu peux résilier jusqu’au 30 novembre. Les étapes figurent sous Changer de caisse et Délais.
• Les intermédiaires sont soumis à des règles. Depuis le 01.09.2024, le Conseil fédéral peut déclarer obligatoires pour toutes les caisses les règles des assureurs sur le démarchage téléphonique, les commissions et les procès-verbaux d’entretien (art. 19b LSAMal). Ne signe rien que tu n’as pas compris.

Erreurs fréquentes

• Confondre la LSAMal et la LAMal. La LAMal règle tes droits et tes prestations, la LSAMal la surveillance des caisses.
• Croire que l’OFSP fixe les primes. La caisse calcule elle-même ses primes. L’OFSP se contente de les examiner et de les approuver.
• Rattacher les assurances complémentaires à la LSAMal. Pour les assurances complémentaires d’hospitalisation et des soins ambulatoires, ce sont la LCA et la LSA qui s’appliquent, sous la surveillance de la FINMA.
• Considérer des réserves élevées comme négatives. Les réserves garantissent la solvabilité. L’OFSP peut toutefois contester des réserves excessives lors de l’approbation des primes.

Comment nous préparons les chiffres clés des caisses, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.