Institution commune LAMal

Qu’est-ce que l’Institution commune LAMal ?

L’Institution commune LAMal est une fondation portée conjointement par tous les assureurs-maladie. La loi sur l’assurance-maladie oblige les assureurs à la créer ; l’acte de fondation et les règlements doivent être approuvés par le Département fédéral de l’intérieur (DFI) (art. 18 al. 1 LAMal). Si les assureurs ne remplissaient pas cette obligation, le Conseil fédéral créerait lui-même l’institution.

L’Institution commune n’est pas un assureur-maladie. Tu ne peux pas y conclure d’assurance de base et tu ne lui paies aucune prime. Elle se charge de tâches qui dépassent le cadre d’une seule caisse : la compensation entre les caisses, la protection contre les faillites et la collaboration avec les assurances sociales étrangères. Son siège se trouve à l’Industriestrasse 78, 4600 Olten.

Au quotidien, tu la croises rarement, et si c’est le cas, c’est surtout en lien avec l’étranger : en tant qu’hôte étranger qui doit consulter un médecin en Suisse, en tant que rentière domiciliée dans un État de l’UE ou en tant que frontalier qui demande une réduction des primes.

Comment ça fonctionne

Ses tâches sont énumérées de manière exhaustive dans la loi. Les principales :

Compensation des risques

Les caisses doivent accepter toute personne, sans questionnaire de santé. Pour qu’aucune caisse ne soit avantagée parce qu’elle assure surtout des personnes jeunes et en bonne santé, il existe la compensation des risques. L’Institution commune la met en œuvre entre les assureurs à l’intérieur de chaque canton (art. 17a al. 1 LAMal). Les caisses qui comptent moins d’assurés présentant un risque de maladie élevé que la moyenne paient des redevances de risque, celles qui en comptent plus que la moyenne reçoivent des contributions compensatoires (art. 16 al. 1 et 2 LAMal). Les indicateurs sont l’âge, le sexe, un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social et les groupes de coûts pharmaceutiques (art. 1 OCoR). Les enfants de moins de 19 ans sont exclus de la compensation des risques (art. 16 al. 5 LAMal).

Fonds d’insolvabilité

Si une caisse devient insolvable, l’Institution commune prend en charge les coûts des prestations légales (art. 18 al. 2 LAMal). Elle gère à cet effet un fonds d’insolvabilité (art. 47 LSAMal). L’OFSP constate formellement l’insolvabilité et fixe le début de l’obligation de prise en charge du fonds (art. 50 LSAMal). Le fonds couvre ce qui manque à la caisse insolvable : les prestations de l’assurance de base, de l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal, les redevances dues à la compensation des risques et les frais administratifs correspondants (art. 51 al. 1 LSAMal). Les assurances complémentaires selon la LCA n’en font pas partie.

Entraide internationale en matière de prestations

Une personne qui a une assurance-maladie légale dans un État de l’UE ou de l’AELE ou au Royaume-Uni et qui doit être soignée en Suisse reçoit des prestations selon le droit suisse. L’Institution commune est à cet égard l’institution d’entraide et l’organisme de liaison avec les assurances étrangères (art. 19 al. 1 OAMal). Le droit aux prestations, les tarifs et la participation aux coûts suivent la LAMal. À l’inverse, elle calcule les montants de coûts sur lesquels les caisses suisses se basent pour fixer les primes des assurés domiciliés dans l’UE (art. 19 al. 2 OAMal).

Assurés domiciliés dans l’UE, l’AELE ou au Royaume-Uni

L’Institution commune statue sur les demandes des rentières et rentiers et des membres de leur famille domiciliés dans ces États qui souhaitent être exemptés de l’obligation de s’assurer en Suisse (art. 18 al. 2bis LAMal). Les personnes qui ne s’assurent pas à temps sont affiliées d’office par elle à un assureur (al. 2ter). Elle soutient les cantons pour la réduction des primes des assurés dans ces États (al. 2quater) et met elle-même en œuvre la réduction des primes de la Confédération pour certains assurés qui y vivent (al. 2quinquies, art. 66a LAMal).

Autres tâches

Les cantons peuvent lui confier d’autres tâches d’exécution contre indemnisation (al. 2sexies). Elle gère le fonds de suivi des donneurs vivants selon la loi sur la transplantation (al. 2septies). Le Conseil fédéral peut lui attribuer d’autres tâches, notamment pour remplir des engagements internationaux, et les assureurs peuvent lui confier des tâches administratives et techniques communes (al. 3 et 4).

Base légale

• Art. 18 LAMal : création sous forme de fondation par les assureurs, approbation par le DFI, tâches selon les al. 2 à 4 et financement : les tâches selon les al. 2 et 4 sont financées par les assureurs à la charge de l’assurance-maladie sociale (al. 5), les tâches concernant les assurés dans l’UE, l’AELE et au Royaume-Uni selon les al. 2bis à 2quinquies par la Confédération (al. 5bis).
• Art. 16 et 17a LAMal, OCoR : compensation des risques à l’intérieur des cantons, mise en œuvre par l’Institution commune.
• Art. 47 à 51 LSAMal : fonds d’insolvabilité, financement, constatation de l’insolvabilité par l’OFSP et étendue de la prise en charge des prestations.
• Art. 19 OAMal : tâches d’organisme de liaison et d’institution d’entraide dans les relations internationales.
• Art. 103 al. 6 OAMal : forfait pour la franchise et la quote-part dans l’entraide internationale en matière de prestations.

La surveillance de l’Institution commune incombe à l’OFSP ; elle lui remet ses rapports et désigne un organe de révision externe (art. 45 et 46 LSAMal).

Exemple : accident de vacances d’une famille venant d’Allemagne

Anna, 40 ans, et son fils Ben, 8 ans, ont une assurance-maladie légale en Allemagne et passent leurs vacances dans le canton des Grisons en juillet 2026. Tous deux ont besoin d’un médecin pendant leur séjour : Anna pour une élongation, Ben pour une otite moyenne. Au cabinet, ils présentent leur carte européenne d’assurance maladie, la CEAM.

Pour les assurés en Suisse, c’est l’inverse : une personne qui a l’assurance de base suisse et se fait soigner dans un État de l’UE reçoit, avec la CEAM, des prestations selon le droit de l’État de séjour. Le décompte passe par sa propre caisse.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Le plus souvent, aucun rôle direct. Si tu vis et travailles en Suisse sans lien avec l’étranger, tu n’as presque jamais affaire à l’Institution commune. Ton interlocutrice est ta caisse ; tu trouves un aperçu de toutes les caisses sous Caisses-maladie.
2. Protection en cas d’insolvabilité. La faillite d’une caisse ne met pas en danger tes prestations de l’assurance de base. Il vaut quand même la peine de regarder les réserves et la solvabilité au moment de choisir ; les fiches des caisses montrent les chiffres clés de chacune.
3. Rentières et rentiers à l’étranger. Si tu pars t’installer dans un État de l’UE avec une rente suisse, vérifie tôt si tu restes assuré en Suisse ou si tu peux demander une exemption. C’est l’Institution commune qui est compétente pour l’exemption.
4. Hôtes venant d’Europe. Les visiteurs de l’UE devraient avoir leur CEAM sur eux. Sans carte, le cabinet doit parfois leur facturer directement.
5. Les primes restent l’affaire de la caisse. L’Institution commune ne fixe aucune prime. Tu compares ta prime avec le calculateur de primes.

Erreurs fréquentes

• Confondre l’Institution commune avec une caisse unique. Ce n’est pas une caisse et elle n’accepte pas d’assurés. L’assurance de base reste auprès de chaque assureur.
• Croire qu’en cas de faillite d’une caisse, le traitement n’est pas payé. Le fonds d’insolvabilité intervient pour les prestations légales. Les assurances complémentaires selon la LCA ne sont pas couvertes.
• S’adresser à elle pour une question sur sa prime ou sa facture. C’est ta caisse qui est compétente. En cas de litige avec la caisse, l’Office de médiation de l’assurance-maladie t’aide.
• Manquer le délai pour l’exemption. Les rentières et rentiers dans un État de l’UE qui ne s’assurent pas et ne demandent pas d’exemption sont affiliés d’office à un assureur par l’Institution commune.
• Confondre le forfait avec la franchise suisse. Les forfaits de CHF 92 et de CHF 33 ne s’appliquent qu’aux personnes avec une assurance étrangère qui bénéficient de l’entraide en matière de prestations en Suisse.

Comment fonctionne la réduction des primes dans ton canton : la page Réduction des primes l’explique.