Assureur-maladie

Qu’est-ce qu’un assureur-maladie ?

Un assureur-maladie est une entreprise qui pratique l’assurance-maladie sociale selon la LAMal, c’est-à-dire l’assurance obligatoire des soins et l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal. Dans le langage courant, on parle de caisse-maladie. La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) distingue deux catégories :

• Les caisses-maladie : personnes morales de droit privé ou de droit public qui ne poursuivent pas de but lucratif et pratiquent l’assurance-maladie sociale (art. 2 al. 1 LSAMal).
• Les entreprises d’assurance privées : entreprises soumises à la loi sur la surveillance des assurances (LSA) et titulaires d’une autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale (art. 3 LSAMal).

La loi les désigne toutes deux comme « assureurs », et elles ont les mêmes obligations dans l’assurance de base. De nombreux assureurs proposent en plus des assurances complémentaires, par exemple pour la division semi-privée à l’hôpital, les soins dentaires ou les médecines complémentaires. Celles-ci relèvent de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) et non de la LAMal (art. 2 al. 2 LSAMal). Pour toi, cela signifie : dans l’assurance de base, l’obligation d’accepter et des prestations uniformes s’appliquent ; dans l’assurance complémentaire, la liberté contractuelle et l’examen de santé.

L’OFSP publie chaque année une liste indiquant le nombre d’assureurs. Au 01.01.2026, elle comprend 39 entrées : 34 assureurs pratiquent l’assurance de base, 5 ne proposent que l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal. En 1996, première année de la LAMal, il y avait encore 145 assureurs. Leur taille varie fortement : au 01.01.2025, 8 assureurs comptaient au maximum 10 000 assurés, 7 en avaient plus de 500 000.

Comment ça fonctionne

Autorisation et obligations

Pour pratiquer l’assurance de base, il faut une autorisation de l’autorité de surveillance, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). L’OFSP publie une liste des assureurs autorisés (art. 4 LSAMal). Les conditions figurent à l’art. 5 LSAMal. Un assureur doit notamment :

• être organisé en société anonyme, coopérative, association ou fondation et avoir son siège en Suisse ;
• disposer d’un capital suffisant et des réserves nécessaires, et être solvable en tout temps ;
• pratiquer l’assurance de base selon le principe de la mutualité, traiter tous les assurés de manière égale et n’affecter ses ressources qu’à l’assurance de base ;
• proposer l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal ;
• accepter dans son rayon d’activité territorial toute personne tenue de s’assurer : c’est l'obligation d’accepter. Les cantons concernés sont décrits par le rayon d’activité.

Primes, réserves et coûts

Chaque assureur fixe lui-même ses primes, échelonnées selon le canton, la région et le groupe d’âge. Avant de pouvoir les publier ou les appliquer, il doit les faire approuver par l’OFSP (art. 16 LSAMal). L’OFSP refuse l’approbation si les primes ne couvrent pas les coûts, dépassent les coûts de manière inappropriée ou conduisent à des réserves excessives.

Les réserves constituent le coussin de sécurité pour les mauvaises années. L’assureur doit constituer des réserves suffisantes (art. 14 LSAMal). Leur niveau minimal est calculé au moyen du test de solvabilité LAMal : les réserves doivent être assez élevées pour couvrir avec une forte probabilité les risques d’une année (art. 11 OSAMal). L’OFSP publie le taux de solvabilité de chaque assureur.

L’assureur doit limiter ses frais administratifs à ce qu’exige une gestion économique ; en font aussi partie la publicité et les commissions versées aux intermédiaires, qu’il doit indiquer séparément dans ses comptes annuels (art. 19 LSAMal). En 2024, les frais administratifs de l’ensemble des assureurs-maladie s’élevaient à CHF 1,7 milliard, soit CHF 193 par personne assurée et par année, ou 4,6 % des primes.

Compensation entre assureurs

Comme chaque assureur doit accepter tout le monde, certains ont davantage d’assurés âgés ou malades que d’autres. La compensation des risques corrige ces différences au sein de chaque canton. Elle est mise en œuvre par l'Institution commune LAMal, qui intervient aussi lorsqu’un assureur devient insolvable.

Base légale

• Art. 2 et 3 LSAMal : catégories d’assureurs ; les caisses-maladie peuvent proposer, en plus de l’assurance-maladie sociale, des assurances complémentaires selon la LCA.
• Art. 4 et 5 LSAMal : obligation d’autorisation, liste des assureurs autorisés, conditions d’autorisation, dont la mutualité, l’affectation des ressources et l’obligation d’accepter.
• Art. 14 LSAMal et art. 11 OSAMal : réserves et modèle pour leur niveau minimal.
• Art. 16 LSAMal : approbation des tarifs de primes par l’autorité de surveillance.
• Art. 19 LSAMal : limitation des frais administratifs, indication séparée de la publicité et des commissions versées aux intermédiaires.
• Art. 34 LSAMal : tâches de l’autorité de surveillance, notamment le contrôle de la solvabilité et la protection des assurés contre les abus.
• Art. 4 et 7 LAMal : les assurés choisissent librement leur assureur et peuvent en changer en respectant les délais légaux.

Exemple : où va une prime

Tom a 45 ans et habite en ville de Zurich. Il choisit une offre avec une franchise de CHF 300 et la couverture des accidents, qui correspond exactement à la valeur médiane : CHF 580.00 par mois (primes 2026, commune de Zurich, région 1, adultes, avec accidents, médiane de 128 offres ; source OFSP).

Si Tom change d’assureur, les prestations restent les mêmes. Il compare donc la prime, le modèle, le service et des chiffres clés comme la solvabilité et les frais administratifs.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Profite du libre choix. Tu peux choisir parmi tous les assureurs autorisés qui sont actifs dans ton canton de domicile. L’admission est garantie sans questions de santé.
2. Compare les primes. Comme les prestations sont identiques, le calculateur de primes montre directement auprès de quel assureur tu paies moins pour ton profil.
3. Regarde les chiffres clés. Le taux de solvabilité, les réserves et les frais administratifs renseignent sur la situation financière et l’efficacité d’un assureur. Tu trouves ces données dans les fiches.
4. Sépare assurance de base et assurance complémentaire. Tu peux avoir l’assurance de base chez un assureur et les assurances complémentaires chez un autre. Lorsque tu changes d’assurance de base, ta caisse actuelle ne peut pas t’obliger à résilier tes assurances complémentaires (art. 7 al. 7 LAMal). La marche à suivre est expliquée sous Changer de caisse-maladie.
5. Demande de l’aide en cas de litige. Si un assureur refuse une prestation, exige une décision formelle écrite. L’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement.

Erreurs fréquentes

• Croire qu’un grand assureur rembourse davantage. Dans l’assurance de base, les prestations sont les mêmes chez tous les assureurs, quels que soient leur taille ou leur nom.
• Confondre assurance de base et assurance complémentaire. Pour l’assurance complémentaire, l’assureur peut poser des questions de santé et refuser des demandes. L’obligation d’accepter ne vaut que dans l’assurance de base.
• Penser que les assureurs gagnent de l’argent avec l’assurance de base. Les ressources de l’assurance de base sont affectées à ce but. Les bénéfices, s’il y en a, proviennent de l’assurance complémentaire.
• Ignorer la solvabilité. La prime seule ne dit rien de la situation financière d’un assureur. Le taux de solvabilité issu du test de solvabilité LAMal montre dans quelle mesure ses réserves couvrent les risques.
• Prendre un assureur pour une autorité. Les assureurs sont des entreprises de droit privé ou de droit public placées sous la surveillance de l’État. L’offre officielle de la Confédération pour l’information sur les primes est Priminfo, de l’OFSP.

Nous expliquons comment nous présentons les chiffres clés des assureurs sous Notre méthode de calcul.