Office de médiation de l’assurance-maladie

Qu’est-ce que l’Office de médiation de l’assurance-maladie ?

L’Office de médiation de l’assurance-maladie est un organe de conciliation indépendant pour les assurés qui n’arrivent pas à régler un problème avec leur caisse-maladie. Il dissipe les malentendus, explique les décomptes, vérifie les décisions de la caisse au regard du droit en vigueur et intervient lorsque la caisse a commis une erreur. Son service de conseil est basé à Lucerne ; il conseille des assurés de toute la Suisse en allemand, en français et en italien.

Il est porté par une fondation de droit privé. Les assureurs-maladie ont décidé en 1991 de créer un office de médiation, et la fondation a vu le jour en 1993. Un conseil de fondation de sept à neuf membres issus de toutes les régions linguistiques l’administre. Il est financé par les contributions annuelles de tous les assureurs-maladie sociaux. Selon ses propres indications, l’équipe, composée de juristes, d’avocats et de spécialistes des prestations, n’est soumise à aucune instruction.

La distinction avec d’autres organes est importante. L’Office de médiation n’est pas une autorité. La surveillance de l’assurance de base incombe à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), celle des assurances complémentaires à la FINMA. Il n’est pas non plus un tribunal : sur les prestations contestées de l’assurance de base, c’est en fin de compte le tribunal cantonal des assurances qui tranche ; pour les assurances complémentaires, le litige suit la procédure civile. Et il ne s’agit pas de l’Ombudsman de l’assurance privée et de la Suva, compétent pour les assurances ménage, responsabilité civile ou vie ainsi que pour les litiges avec l’assurance-accidents.

Comment ça fonctionne

Quand tu peux t’adresser à lui

L’Office de médiation est compétent si tu as un rapport d’assurance avec ta caisse-maladie dans l’un de ces domaines :

• assurance de base selon la LAMal,
• assurance complémentaire selon la LCA proposée par une caisse-maladie,
• assurance d’indemnités journalières en cas de maladie selon la LAMal ou la LCA.

Les sujets typiques sont un changement de caisse qui a échoué, une double assurance non voulue, un supplément de prime pour affiliation tardive, la résiliation d’une assurance complémentaire à cause d’un questionnaire de santé mal rempli, un décompte incompréhensible de la franchise et de la quote-part ou une prestation refusée.

Quand il n’est pas compétent

• en cas de litige avec des médecins, des hôpitaux ou d’autres fournisseurs de prestations,
• pour contrôler les primes approuvées par l’OFSP,
• pour la réduction des primes ou les prestations complémentaires versées par le canton ou la commune,
• pour d’autres assurances sociales comme l’AI, l’assurance-accidents ou la caisse de pension,
• si la caisse a déjà rendu une décision formelle, si une procédure judiciaire est en cours ou si des médias sont impliqués dans l’affaire,
• si tu as déjà mandaté un avocat ou une avocate ; avec une assurance de protection juridique, tu n’obtiens qu’un bref premier renseignement.

Déroulement d’une demande

Tu soumets ta demande par le formulaire en ligne, par courrier ou par téléphone. L’Office de médiation établit les faits, le plus souvent à l’aide de documents comme la police, le décompte et la correspondance. Ensuite, soit tu reçois une appréciation juridique, soit l’Office de médiation s’adresse à ta caisse et te transmet sa réponse. Les conseils sont gratuits ; en dessous d’une valeur litigieuse de CHF 100, il n’accepte pas de dossier.

Base légale

L’Office de médiation lui-même n’a pas de base légale dans la LAMal. C’est une fondation de droit privé que les assureurs-maladie ont créée et financent de leur plein gré. Sa compétence et ses règles (gratuité, valeur litigieuse à partir de CHF 100, pas de médiation après une décision formelle) figurent sur son propre site, dont les liens se trouvent sous « Sources ».

La voie formelle, qui subsiste à côté de l’Office de médiation, est en revanche réglée par la loi. Dans l’assurance de base s’applique la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Selon l’art. 49 al. 1 LPGA, la caisse doit rendre par écrit une décision formelle sur les prestations et les créances avec lesquelles tu n’es pas d’accord. Selon l’art. 51 al. 2 LPGA, tu peux exiger une telle décision. Contre la décision, tu formes opposition auprès de la caisse dans les 30 jours selon l’art. 52 al. 1 LPGA ; la procédure est gratuite selon l’al. 3. Contre la décision sur opposition, tu peux recourir dans les 30 jours auprès du tribunal cantonal des assurances selon les art. 56 et 60 LPGA.

Les art. 85 et 86 LAMal interdisent aux caisses de subordonner l’opposition ou le recours à une procédure de réclamation interne. Selon l’art. 34 LSAMal, la surveillance de l’application de l’assurance de base incombe à l’OFSP. Pour les assurances complémentaires s’applique la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; il n’y a ici ni décision formelle ni opposition.

Exemple : un changement de caisse qui échoue

Nadia, 52 ans, résilie son assurance de base dans les délais pour le 1er janvier et s’assure auprès d’une nouvelle caisse. En janvier, l’ancienne caisse continue de lui envoyer des factures de primes : elle aurait refusé sa sortie parce que des primes sont encore impayées. Nadia est désormais assurée auprès de deux caisses et reçoit chaque mois deux factures de primes.

Date	Étape
12.01.	Nadia demande par écrit une justification à l’ancienne caisse.
26.01.	La caisse mentionne une facture ouverte que Nadia a payée, preuve à l’appui.
28.01.	Nadia soumet le cas à l’Office de médiation avec la résiliation, le justificatif de paiement et la correspondance.
Février	L’Office de médiation intervient auprès de l’ancienne caisse.
Mars	L’ancienne caisse confirme la sortie au 31.12 et rembourse les primes payées à double.

La personne et les dates sont fictives. Comment le changement se déroule correctement, tu le trouves sous Changer de caisse, un modèle de résiliation sous Lettre de résiliation.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

L’Office de médiation est la deuxième étape, pas la première. Voici comment procéder :

1. Interroger d’abord la caisse. Beaucoup de problèmes se règlent par un appel ou une lettre au service clientèle. Demande une justification écrite.
2. Rassembler les justificatifs. Police, décompte de prestations, factures, confirmation de résiliation et correspondance échangée jusqu’ici.
3. Vérifier la compétence. S’agit-il de ta caisse-maladie et de l’assurance de base, complémentaire ou d’indemnités journalières ? La valeur litigieuse dépasse-t-elle CHF 100 ? N’y a-t-il pas encore de décision formelle ?
4. Déposer la demande. Par le formulaire sur om-kv.ch, par courrier ou par téléphone.
5. Surveiller toi-même les délais. Si une décision formelle arrive pendant la médiation, tu formes opposition dans les 30 jours, quoi que fasse l’Office de médiation.

Si tu es fondamentalement insatisfait de ta caisse, tu peux en changer. Les fiches de toutes les caisses se trouvent sous Caisses-maladie, les échéances pour changer sous Délais. S’il s’agit d’une suspension de la prise en charge des prestations pour primes impayées, l’Office de médiation t’aide à vérifier si la caisse a procédé correctement.

Erreurs fréquentes

• Attendre l’Office de médiation et manquer le délai d’opposition. Les 30 jours courent dès la notification de la décision, même si le cas est entre les mains de l’Office de médiation.
• Venir avec un litige avec le cabinet médical. L’Office de médiation n’est pas compétent pour les factures ou les erreurs de traitement des fournisseurs de prestations.
• Vouloir contester la prime. Les primes sont approuvées par l’OFSP ; l’Office de médiation n’en contrôle pas le montant.
• Faire une demande sans documents. Sans police, décompte et correspondance, l’Office de médiation ne peut pas établir les faits.
• Mandater en parallèle un avocat ou une avocate. Dès que tu es représenté par un avocat, l’Office de médiation ne traite plus ton cas.