Assurance d’indemnités journalières en cas de maladie

Qu’est-ce que l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie ?

L’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie te verse une indemnité journalière lorsque tu es totalement ou partiellement incapable de travailler pour cause de maladie. Elle remplace donc un revenu, pas des frais de traitement. C’est ce qui la distingue fondamentalement de l’assurance de base : la caisse-maladie paie le médecin, l’hôpital et les médicaments, mais jamais ta perte de salaire.

En Suisse, il n’existe pas de remplacement obligatoire du salaire en cas de maladie comme pour les accidents, où la LAA prescrit une indemnité journalière de 80 % du salaire assuré. En cas de maladie s’applique d’abord le maintien du salaire légal par l’employeur selon le Code des obligations. Il est limité dans le temps : trois semaines pendant la première année de service, puis une « période plus longue fixée équitablement » selon la durée des rapports de travail. Pour une maladie de longue durée, cela ne suffit pas. C’est là qu’intervient l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie.

Elle existe sous deux formes juridiques :

• Selon la LAMal : l’assurance facultative d’indemnités journalières de l’assurance-maladie sociale. La loi fixe des standards minimaux, par exemple une durée de versement d’au moins 720 jours dans une période de 900 jours, des limites pour les réserves et un droit de passage.
• Selon la LCA : un contrat de droit privé avec une caisse-maladie ou une compagnie d’assurance. Le contenu, la durée et les prestations sont réglés par les conditions d’assurance. En pratique, beaucoup d’employeurs concluent leur assurance collective selon la LCA.

Le plus souvent, l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie est conclue sous forme d'assurance collective : l’employeur assure tous ses salariés ensemble. Les indépendants et les personnes sans couverture collective peuvent conclure une assurance individuelle.

Comment ça fonctionne

Quand l’indemnité est versée

La condition est une incapacité de travail attestée par un médecin. Dans l’assurance d’indemnités journalières LAMal, le droit naît dès que tu es incapable de travailler à 50 % au moins et, sauf convention contraire, le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le début du versement peut être différé contre une prime plus basse. Ce délai d’attente est aussi appelé délai de carence. Pendant le délai d’attente, l’employeur continue en règle générale de verser le salaire.

Dans les contrats LCA, les conditions fixent à partir de quel degré d’incapacité de travail, à partir de quel jour et pendant combien de temps l’indemnité est versée.

Quel montant et pendant combien de temps

La LAMal ne prescrit aucun pourcentage : l’assureur et le preneur d’assurance conviennent de l’indemnité journalière assurée. En cas d’incapacité de travail partielle, l’indemnité est réduite en conséquence. Dans l’assurance d’indemnités journalières LAMal, elle doit être versée, pour une ou plusieurs maladies, pendant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. La couverture peut être limitée à la maladie et à la maternité.

Ce que l’employeur obtient ainsi

Selon l’art. 324a CO, l’employeur doit verser le salaire en cas de maladie pendant une durée limitée. Par accord écrit, contrat-type ou convention collective de travail, il peut y déroger si la solution est au moins équivalente pour toi. Une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie avec une durée de versement plus longue est une telle solution : elle remplace souvent un peu moins que le salaire complet, mais beaucoup plus longtemps.

Base légale

L’assurance facultative d’indemnités journalières fait partie de l’assurance-maladie sociale (art. 1a al. 1 LAMal) et elle est réglée aux art. 67–77 LAMal. Selon l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de 15 ans révolus mais n’ayant pas atteint 65 ans, peut la conclure ; l’al. 3 permet les assurances collectives d’employeurs et d’associations. L’art. 69 LAMal admet des réserves pour les maladies existantes, qui deviennent caduques au plus tard après cinq ans. L’art. 70 LAMal te protège contre de nouvelles réserves lorsque tu changes d’assureur en raison d’une prise ou d’une fin d’emploi, l’art. 71 LAMal te donne le droit de passer dans l’assurance individuelle lorsque tu sors d’une assurance collective.

Les prestations sont réglées à l’art. 72 LAMal : indemnité journalière dès une incapacité de travail d’au moins 50 % (al. 2), sauf convention contraire dès le troisième jour, et pendant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (al. 3). L’art. 73 LAMal règle la coordination avec l’assurance-chômage, l’art. 76 LAMal les primes : même prime pour les mêmes prestations, réduction en cas de délai d’attente, échelonnement possible selon l’âge d’entrée et la région. La notion d’incapacité de travail est définie à l’art. 6 LPGA.

Les contrats LCA sont régis par la loi sur le contrat d’assurance et par les conditions du contrat. Selon l’art. 35a al. 4 LCA, les deux parties peuvent résilier de manière ordinaire l’assurance collective d’indemnités journalières. Le maintien du salaire par l’employeur est réglé aux art. 324a et 324b CO.

Exemple : quatre mois de maladie

Marc, 45 ans, travaille depuis six ans dans la même entreprise et gagne CHF 7 000 par mois, versés 13 fois. Il est totalement incapable de travailler pendant 120 jours pour cause de maladie. Son employeur a conclu une assurance collective. Les valeurs du contrat sont supposées pour l’exemple : 80 % du salaire, délai d’attente de 30 jours, pendant lequel l’employeur verse le salaire complet.

Sans assurance d’indemnités journalières en cas de maladie, la situation serait différente : l’employeur ne devrait verser le salaire de Marc que pendant une « période plus longue fixée équitablement ». La loi ne fixe pas cette durée en semaines ; elle dépend de la durée des rapports de travail et des circonstances. Avec quatre mois de maladie, Marc risque de rester sans salaire pendant une partie de cette période.

Situation	Qui paie	Pendant combien de temps
Pas d’assurance d’indemnités journalières, 1re année de service	Employeur, 100 %	3 semaines (art. 324a CO)
Pas d’assurance d’indemnités journalières, années suivantes	Employeur, 100 %	période plus longue fixée équitablement, selon la durée des rapports de travail
Assurance d’indemnités journalières LAMal	Assureur, indemnité convenue	au moins 720 jours dans une période de 900 jours
Assurance d’indemnités journalières LCA	Assureur, selon le contrat	selon le contrat

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Vérifie ton contrat de travail. Il indique s’il existe une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie, combien elle paie, à partir de quand et pendant combien de temps. Ta fiche de salaire montre la déduction de prime.
2. Annonce tôt une maladie. Remets ton certificat médical à temps. Beaucoup de contrats exigent une annonce dans un délai déterminé.
3. Utilise le droit de passage. Si tu quittes ton emploi, deviens chômeur ou indépendant, tu peux passer dans l’assurance individuelle sans nouvel examen de santé. Selon la LAMal, tu as pour cela trois mois dès la communication. Plus de détails sous le terme droit de passage.
4. Indépendant : prévois toi-même. Sans employeur, personne ne continue de te verser ton salaire. Compare le montant de l’indemnité journalière, le délai d’attente et la prime. Beaucoup de caisses-maladie proposent des assurances d’indemnités journalières ; leurs profils se trouvent sous Caisses-maladie.
5. Adapte en cas de chômage. Selon la LAMal, les chômeurs ont le droit de faire passer leur assurance à un début des prestations dès le 31e jour, sans nouvel examen de santé.

Les frais de traitement continuent de passer par l’assurance de base. Tu compares ta prime pour celle-ci dans le calculateur de primes. Si tu as besoin d’aide pour choisir une assurance individuelle, tu peux demander un conseil.

Erreurs fréquentes

• Croire que la caisse-maladie paie la perte de salaire. L’assurance de base ne paie que les traitements. Un remplacement du salaire n’existe que par l’employeur ou par une assurance d’indemnités journalières.
• Manquer le droit de passage. Qui laisse passer le délai après la fin de son emploi doit s’assurer à nouveau, avec questionnaire de santé et réserves possibles.
• Travailler comme indépendant sans couverture. Sans indemnités journalières, une maladie de longue durée peut vite menacer ton existence.
• Sous-estimer le délai d’attente. Un long délai d’attente réduit la prime, mais signifie de nombreux jours sans indemnité journalière.
• Confondre accident et maladie. En cas d’accident, c’est l’assurance LAA qui verse l’indemnité journalière, en cas de maladie l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie.