Case management

Qu’est-ce qu’on entend par case management ?

Le case management, en français gestion de cas, est une méthode par laquelle les assurances accompagnent personnellement certains cas difficiles. Un spécialiste, généralement formé dans les soins, le travail social ou l’assurance, prend en charge la coordination autour d’une personne assurée. Il est l’interlocuteur pour toi, pour les médecins traitants, pour l’employeur et pour les autres assurances.

Le case management intervient lorsque de nombreux acteurs doivent travailler ensemble: après un accident grave, lors d’un cancer, d’une maladie psychique de longue durée, de plusieurs maladies chroniques ou lorsqu’une longue incapacité de travail se profile. L’objectif est que le traitement se déroule sans interruption, que les prestations soient accordées à temps et que le retour au travail réussisse.

Dans le système de santé suisse, plusieurs acteurs pratiquent le case management:

• Assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie: ils versent une indemnité journalière pendant une incapacité de travail et ont un intérêt direct à une réinsertion rapide. L’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie est le plus souvent un contrat collectif de l’employeur régi par la LCA.
• Assureurs-accidents selon la LAA: après un accident grave, ils accompagnent la guérison, la réadaptation et le retour au travail.
• Assurance-invalidité (AI): les offices AI mènent la détection précoce et l’intervention précoce réglées par la loi, afin d’éviter une invalidité.
• Caisses-maladie: certaines caisses proposent, dans l’assurance de base ou complémentaire, des programmes pour les maladies complexes ou chroniques, souvent sous d’autres noms comme coaching santé ou coaching de traitement.

Il faut distinguer le case management du managed care. Le managed care désigne des modèles d’assurance avec choix limité du médecin, qui s’appliquent à tous les assurés d’un tarif. Le case management, en revanche, part du cas individuel et ne relève pas du choix d’un modèle. Il faut aussi le distinguer du médecin-conseil: celui-ci examine sur le plan médical si une caisse doit prendre en charge une prestation et conseille la caisse. Le gestionnaire de cas coordonne, mais ne décide seul ni sur le plan médical ni de l’obligation de prise en charge.

Comment ça fonctionne

Un case management se déroule généralement en cinq étapes. Les appellations varient selon l’assurance, mais le schéma est semblable:

1. Déclenchement: l’assurance repère un cas qui nécessite une coordination, par exemple parce que l’incapacité de travail dure plusieurs semaines, qu’un traitement coûteux est prévu ou que plusieurs assurances sont concernées. Toi-même, ton employeur ou ton médecin pouvez aussi proposer un suivi de cas.
2. Premier entretien et consentement: le gestionnaire de cas t’explique le but et le déroulement. L’échange d’informations avec les médecins, l’employeur et les autres assurances nécessite ton autorisation. Tu peux la limiter à certains interlocuteurs ou à certains thèmes.
3. Analyse de la situation: on établit ensemble ce qui se passe sur le plan médical, quelles limitations existent, à quoi ressemble la situation professionnelle et quelles assurances sont compétentes.
4. Plan et coordination: un plan de mesures avec des objectifs et des échéances est élaboré, par exemple une reprise progressive à 50 %, une adaptation du poste de travail ou l’organisation d’une réadaptation. Le gestionnaire de cas obtient les garanties de prise en charge et se coordonne avec les autres acteurs.
5. Clôture: le case management prend fin lorsque les objectifs sont atteints, lorsqu’aucun progrès n’est plus possible ou lorsqu’un autre acteur, par exemple l’AI, prend le relais.

À l’AI, le déroulement est fixé par la loi. Peuvent communiquer un cas en vue d’une détection précoce la personne assurée elle-même, les membres de sa famille faisant ménage commun avec elle, l’employeur, les médecins traitants, l’assureur d’indemnités journalières en cas de maladie, l’assureur-accidents et d’autres institutions. Quiconque te signale (sauf toi-même ou ton représentant légal) doit t’en informer au préalable. L’office AI examine ta situation et décide au plus tard 30 jours après réception de la communication si des mesures d’intervention précoce sont indiquées. Ces mesures sont par exemple des adaptations du poste de travail, des cours de formation, une orientation professionnelle ou des conseils et un suivi.

Base légale

Pour la caisse-maladie, il n’existe aucune définition légale du case management. Ni la LAMal ni l’OAMal n’emploient ce terme. Les caisses le proposent dans le cadre de l’examen des prestations et du service à la clientèle. Dans l’assurance complémentaire et l’assurance d’indemnités journalières régies par la LCA, le cadre découle de la police et des conditions générales d’assurance.

Plusieurs normes en forment néanmoins le cadre:

• L’art. 28 LPGA oblige les assurés et les employeurs à collaborer gratuitement à l’exécution des lois sur les assurances sociales. Quiconque demande des prestations doit fournir les renseignements nécessaires et autoriser, dans le cas d’espèce, les personnes et institutions concernées à donner des renseignements (al. 2 et 3).
• L’art. 43 LPGA oblige l’assureur à procéder d’office aux mesures d’instruction nécessaires. Si tu refuses de manière inexcusable de te conformer à ton obligation de collaborer, il peut, après une sommation écrite et un délai de réflexion, se prononcer en l’état du dossier (al. 3).
• L’art. 57 LAMal règle la position des médecins-conseils. Ils sont indépendants dans leur jugement et ne transmettent aux organes de la caisse que les indications nécessaires pour décider de la prise en charge d’une prestation, fixer la rémunération, calculer la compensation des risques ou motiver une décision (al. 5 et 7).
• Les art. 3a à 3c LAI règlent les conseils, la détection précoce, la communication et la procédure de l’AI. Selon l’art. 3c, al. 5, LAI, l’office AI informe notamment l’assureur d’indemnités journalières en cas de maladie, l’assureur-maladie et l’assureur-accidents si des mesures d’intervention précoce sont indiquées, mais il ne leur transmet pas les documents médicaux.
• L’art. 7d LAI énumère les mesures d’intervention précoce et précise qu’elles ne fondent aucun droit. L’art. 1quater RAI fixe le délai de 30 jours pour la décision, l’art. 1octies RAI limite les coûts à CHF 20 000 par personne.

Le traitement des données sur la santé est en outre régi par les dispositions des différentes lois sur les assurances sociales et par la loi sur la protection des données. Selon l’art. 5, let. c, LPD, les données sur la santé sont des données personnelles sensibles.

Exemple : reprise du travail après une opération

Sandra, 47 ans, travaille à 100 % comme employée de commerce. Après une opération du dos, elle est en incapacité de travail à 100 % dès le 1er mars 2026. Son employeur a conclu une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie. Au bout de six semaines, une case manager de l’assurance d’indemnités journalières prend contact avec elle. Les dates et montants de l’exemple sont fictifs; les délais et plafonds proviennent de la LAI et du RAI.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Si une case manager prend contact avec toi, ce n’est pas un signe de méfiance. Il vaut toutefois la peine de participer activement aux décisions:

1. Renseigne-toi sur le mandat et le rôle. Pour quelle assurance la personne travaille-t-elle ? Quel est l’objectif ? Qui reçoit quelles informations ?
2. Limite l’autorisation. Tu peux restreindre la procuration à certains interlocuteurs, à certains thèmes et à une durée. Ne signe pas de procuration générale sans l’avoir lue.
3. Garde la maîtrise médicale. Les décisions thérapeutiques, tu les prends avec tes médecins. Le suivi de cas organise, il ne prescrit pas.
4. Documente les accords. Note ce qui a été convenu, par exemple le taux d’activité, les échéances et les interlocuteurs compétents.
5. Fais-toi aider en cas de conflit. En cas de litige avec la caisse-maladie, l’Office de médiation de l’assurance-maladie peut t’aider; contre les décisions des assurances sociales, tu disposes des voies de droit de l’opposition et du recours.

Les fiches des caisses-maladie indiquent si et comment une caisse propose du case management ou des programmes pour les maladies chroniques. Si tu es traité souvent et sur une longue période, tu peux aussi examiner si un modèle avec un premier point de contact fixe te convient: tu compares les primes correspondantes avec le calculateur de primes, et les transitions lors d’un changement de caisse sont expliquées sous Changer de caisse. Si tu as des questions sur ta situation d’assurance, tu peux prendre contact via Demander un conseil.

Erreurs fréquentes

• Confondre case management et contrôle. Le gestionnaire de cas ne vérifie pas si tu es « vraiment malade ». C’est la tâche du service du médecin-conseil, selon des règles légales claires.
• Signer des procurations générales. Une levée illimitée du secret médical est rarement nécessaire. Limite-la à ce que le cas exige.
• Craindre la communication à l’AI. La détection précoce n’est pas une demande de rente. Elle ouvre l’accès à des mesures d’intervention précoce comme l’adaptation du poste de travail ou un coaching.
• Refuser de collaborer sans en connaître les conséquences. Qui demande des prestations d’assurances sociales et ne collabore pas de manière inexcusable risque, après sommation, une décision en l’état du dossier.
• Revendiquer un droit. Il n’existe pas de droit aux mesures d’intervention précoce; l’AI décide au cas par cas.

Nous expliquons comment nous travaillons avec les sources et les articles de loi sous Notre méthode de calcul.