Délai de carence

Qu’est-ce que le délai de carence ?

Le délai de carence, aussi appelé délai d’attente ou période d’attente, est une période qui suit le début d’un contrat d’assurance et pendant laquelle certaines prestations ne sont pas encore assurées. Le contrat court, tu paies la prime, mais l’assureur ne paie les prestations concernées qu’une fois le délai écoulé.

Dans l’assurance-maladie suisse, tu rencontres ce terme dans deux sens qu’il faut bien distinguer :

1. Délai de carence dans l’assurance complémentaire: une prestation est exclue pendant les premiers mois qui suivent le début du contrat. Le but : personne ne doit conclure une assurance seulement lorsqu’un traitement coûteux et planifiable est déjà imminent.
2. Délai d’attente dans l’assurance d’indemnités journalières: le nombre de jours entre le début d’une incapacité de travail et la première indemnité journalière payée. Il s’applique à nouveau à chaque cas de maladie et entre dans le calcul du prix : plus le délai d’attente est long, plus la prime est basse. Pour en savoir plus, consulte assurance d’indemnités journalières en cas de maladie.

Aucun de ces deux délais n’existe dans l’assurance de base pour le médecin, l’hôpital et les médicaments. La caisse doit accepter toute personne tenue de s’assurer dans son rayon d’activité, sans questions sur la santé et sans délai d’attente. Qui s’assure à temps, c’est-à-dire dans les trois mois qui suivent la naissance ou l’arrivée, est couvert rétroactivement dès ce moment.

Il faut distinguer le délai de carence de la réserve. Une réserve exclut de l’assurance une maladie déterminée qui existe déjà, souvent pendant plusieurs années. Un délai de carence s’applique de la même manière à tous les assurés d’un produit, indépendamment de leur santé, et concerne un type de prestation, pas un diagnostic. En pratique, les deux peuvent se cumuler : l’assureur te soumet un questionnaire de santé, émet une réserve, et le produit prévoit en plus un délai de carence.

Comment ça fonctionne

Dans l’assurance complémentaire

Les assurances complémentaires sont des contrats privés régis par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Si un produit comporte un délai de carence, pour quelles prestations et pour combien de temps, c’est l’assureur qui le fixe dans ses conditions générales d’assurance (CGA). La loi ne prescrit ni durée minimale ni durée maximale. Les domaines typiques sont les prestations que l’on peut planifier, par exemple autour de la grossesse et de l’accouchement, les soins dentaires ou certaines thérapies.

Le délai commence en règle générale au début du contrat, pas à la date de la proposition. Ce qui compte, c’est le plus souvent la date du traitement ou, pour les prestations de maternité, la date de l’accouchement ou du début de la grossesse. La manière dont l’événement est rattaché dans le temps figure elle aussi dans les CGA.

Avant la conclusion, l’assureur doit t’informer de manière compréhensible sur l’étendue de la couverture d’assurance. Un délai de carence fait partie de l’étendue de la couverture. Le contrat doit mentionner les exclusions en termes précis et non équivoques ; sinon, l’assureur répond de tous les événements qui relèvent du risque assuré. Tu peux révoquer ta proposition ou ton acceptation dans les 14 jours ; le délai commence à courir avec la proposition.

Dans l’assurance d’indemnités journalières

L’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal et l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA couvrent une partie de la perte de salaire due à une maladie. Selon la LAMal, le droit naît lorsque tu as une incapacité de travail d’au moins 50 %, et, sauf convention contraire, le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le début des prestations peut être différé moyennant une prime plus basse. Les employeurs choisissent souvent un délai d’attente pendant lequel ils continuent eux-mêmes de verser le salaire ; selon le Code des obligations, c’est obligatoire pendant au moins trois semaines la première année de service, sauf autre règle prévue par un accord, un contrat-type ou une convention collective de travail.

Si tu raccourcis le délai d’attente d’une assurance d’indemnités journalières LAMal existante, l’assureur peut à nouveau émettre une réserve pour cette part, pour cinq ans au plus.

Base légale

Il n’existe pas de règle légale propre aux délais de carence dans les assurances complémentaires. Ils reposent sur le contrat, c’est-à-dire sur la police et les CGA. La LCA ne fixe que le cadre :

• Art. 3 al. 1 LCA: avant la conclusion du contrat, l’assureur doit renseigner de manière compréhensible sur les risques assurés et l’étendue de la couverture, sous une forme qui permet d’en établir la preuve par un texte.
• Art. 2a LCA: droit de révocation de 14 jours dès la proposition ou l’acceptation.
• Art. 33 LCA: l’assureur répond de tous les événements qui relèvent du risque assuré, à moins que le contrat n’exclue certains événements en termes précis et non équivoques.

Pour l’assurance de base, c’est l’inverse d’un délai de carence qui s’applique :

• Art. 5 let. i LSAMal: la caisse doit accepter dans son rayon d’activité toute personne tenue de s’assurer.
• Art. 5 al. 1 LAMal: en cas d’affiliation dans les délais, l’assurance commence à la naissance ou à la prise de domicile en Suisse. En cas d’affiliation tardive, elle ne commence qu’au moment de l’affiliation (al. 2).

Pour l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal :

• Art. 72 al. 2 LAMal: droit dès une incapacité de travail d’au moins 50 %, sauf convention contraire le troisième jour qui suit le début de la maladie ; report possible moyennant une prime plus basse. Si un délai d’attente avec maintien du salaire par l’employeur est convenu, la durée minimale du droit peut être réduite d’autant.
• Art. 69 LAMal: réserves pour des maladies existantes, pour cinq ans au plus ; selon l’al. 4, également en cas de réduction du délai d’attente.
• Art. 324a CO: maintien du salaire par l’employeur en cas de maladie, trois semaines la première année de service, pour autant qu’aucune solution équivalente n’ait été convenue.

Exemple : délai d’attente pour les indemnités journalières et délai de carence dans l’assurance complémentaire

Indemnités journalières: Sandra a 42 ans, elle est indépendante et a une assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal. Supposons qu’elle a convenu d’un délai d’attente de 30 jours et d’une indemnité journalière de CHF 150. Elle est en incapacité de travail totale du 01.03.2026 au 19.04.2026, soit 50 jours. Les montants sont choisis pour l’exemple ; la règle de calcul découle du contrat.

Assurance complémentaire: supposons qu’une assurance complémentaire d’hospitalisation prévoie dans ses CGA un délai de carence de douze mois pour les prestations liées à la grossesse et à l’accouchement. Si le contrat débute le 01.01.2026, ces prestations ne seraient couvertes que pour des événements à partir du 01.01.2027. L’assurance de base prend malgré tout en charge les prestations légales de maternité dès le premier jour ; le délai de carence ne concerne que les prestations complémentaires, par exemple une chambre en division semi-privée.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Conclure tôt. Si tu veux une assurance complémentaire pour des prestations planifiables, conclus-la avant d’en avoir besoin. Le délai de carence court dès le début du contrat.
2. Lire les CGA. Cherche dans les conditions les termes « délai de carence », « délai d’attente » ou « période d’attente » et note pour quelles prestations et pour combien de temps ils s’appliquent.
3. En cas de changement, ne pas résilier en premier. Ne résilie une assurance complémentaire existante qu’une fois le nouveau contrat confirmé, et demande si la nouvelle caisse tient compte des délais de carence déjà écoulés. L’âge d’entrée peut en outre augmenter la prime d’un nouveau contrat.
4. Pour les indemnités journalières, planifier les lacunes. Adapte le délai d’attente au maintien du salaire par ton employeur ou à tes réserves.
5. Choisir librement l’assurance de base. Pour l’assurance de base, tu n’as pas à craindre de délai de carence. Compare les primes avec le calculateur de primes et les caisses sous Caisses-maladie. Tu compares les prestations complémentaires dans la comparaison des assurances complémentaires.

L’article correspondant explique plus en détail les différences entre assurance de base et assurance complémentaire.

Erreurs fréquentes

• Conclure une assurance complémentaire seulement en cas de besoin. Pendant le délai de carence, elle ne paie rien pour les prestations concernées.
• Confondre délai de carence et réserve. Le délai de carence s’applique à tous et prend fin ; une réserve concerne ta santé et peut durer des années.
• Croire que l’assurance de base a des délais d’attente. Elle couvre dès le premier jour, pour autant que tu t’assures à temps.
• Choisir un délai d’attente trop long pour les indemnités journalières. Une prime plus basse sert à peu de chose si tu ne peux pas surmonter financièrement la période d’attente.
• Résilier trop vite les contrats existants. Avec un nouveau contrat, les délais de carence recommencent le plus souvent à zéro.

Comment nous saisissons les prestations des assurances complémentaires, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.