Grossesse

Qu’est-ce que les prestations en cas de grossesse ?

Dans l’assurance-maladie, les « prestations en cas de grossesse » désignent les prestations que l’assurance de base prend en charge pendant et après une grossesse. La loi parle de maternité. L’assurance de base paie deux types de prestations : d’une part toutes les prestations qu’elle paie aussi en cas de maladie, d’autre part des prestations spécifiques qui n’existent qu’en cas de maternité.

Les prestations spécifiques comprennent les examens de contrôle chez la médecin ou la sage-femme, les échographies, une contribution à la préparation à l’accouchement, l’accouchement à domicile, en maison de naissance ou à l’hôpital, les conseils en allaitement et les soins au nouveau-né en bonne santé tant qu’il séjourne à l’hôpital avec sa mère. Ces prestations sont les mêmes dans toutes les caisses et exemptées pour toi de la participation aux coûts.

Il faut distinguer cette notion de l’allocation de maternité. Celle-ci remplace le salaire pendant le congé de maternité et n’est pas une prestation de la caisse-maladie. L’interruption de grossesse est elle aussi distincte ; elle est facturée comme un traitement en cas de maladie.

Comment ça fonctionne

L’assurance de base prend en charge ces prestations spécifiques :

La participation aux coûts est réglée en deux niveaux. Pour les prestations spécifiques de maternité, tu ne paies jamais de franchise ni de quote-part, pas même pendant les douze premières semaines. De la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement et jusqu’à huit semaines après, toutes les autres prestations de l’assurance de base sont en outre exemptées, par exemple une consultation pour une grippe ou des médicaments. À l’hôpital, la contribution aux frais de séjour de CHF 15 par jour tombe aussi pendant cette période.

Pour que la caisse facture correctement, elle doit savoir que tu es enceinte et depuis quand. Vérifie donc chaque décompte de prestations et signale à la caisse si une franchise ou une quote-part a été imputée sur des prestations exemptées.

Base légale

L’art. 29, al. 1, LAMal dispose qu’en cas de maternité, l’assurance de base prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. L’art. 29, al. 2, LAMal les énumère : les examens de contrôle pendant et après la grossesse, l’accouchement à domicile, à l’hôpital ou dans une maison de naissance, les conseils nécessaires en cas d’allaitement ainsi que les soins et le séjour du nouveau-né en bonne santé à l’hôpital.

Les détails figurent dans l’OPAS : l’art. 13 OPAS règle les contrôles (sept lors d’une grossesse normale) et les échographies, l’art. 14 OPAS la contribution de CHF 150 à la préparation à l’accouchement, l’art. 15 OPAS les conseils en allaitement avec trois séances au maximum et l’art. 16 OPAS les prestations des sages-femmes, dont les visites à domicile pendant le post-partum. L’art. 64, al. 7, LAMal interdit la participation aux coûts pour les prestations prévues à l’art. 29, al. 2, LAMal (let. a) et pour les prestations prévues aux art. 25 et 25a LAMal à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement et jusqu’à huit semaines après (let. b). L’art. 104, al. 2, let. c, OAMal exempte aussi de la contribution aux frais de séjour hospitalier pendant cette période. Selon l’art. 3, al. 1, LAMal, un enfant doit être assuré dans les trois mois qui suivent sa naissance ; en cas d’affiliation dans ce délai, l’assurance commence à la naissance selon l’art. 5, al. 1, LAMal.

Exemple : coûts pendant l’année de grossesse et prime du bébé

Elena a 32 ans, une franchise de CHF 2 500 et habite en ville de Berne. À la 8e semaine, elle a besoin d’un traitement pour une infection qui coûte CHF 200, à la 20e semaine d’un traitement pour une grippe qui coûte CHF 180. S’y ajoutent les contrôles et l’accouchement. Les montants des traitements sont choisis librement ; les exemptions suivent la loi.

Pour son enfant, Elena compare les primes. Primes 2026, commune de Berne (région 1), enfant né en 2026, avec accidents ; médiane de toutes les offres ; source OFSP :

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Informe ta caisse tôt. Annonce ta grossesse et la date présumée de l’accouchement à ta caisse, afin qu’elle applique correctement l’exemption.
2. Vérifie les décomptes. Les contrôles ne doivent jamais déclencher de franchise, et dès la 13e semaine plus aucune prestation.
3. Assure ton enfant à temps. Le délai est de trois mois à compter de la naissance. L’affiliation avant la naissance est possible plus tôt. Tu vois les primes pour enfants de toutes les caisses dans le calculateur de primes, et les chiffres clés des caisses sous Caisses-maladie.
4. Pense à la franchise de l’année suivante. Tu choisis une franchise plus basse d’ici le 30 novembre ; les échéances figurent sous Délais.

Erreurs fréquentes

• Payer une franchise sur les contrôles. Les prestations spécifiques de maternité sont toujours exemptées de la participation aux coûts. Conteste les décomptes erronés.
• Oublier la 13e semaine. Dès ce moment, les traitements en cas de maladie sont aussi exemptés, et pas seulement à partir de l’accouchement.
• Manquer le délai pour l’enfant. Après trois mois, l’assurance ne commence qu’à l’affiliation, et un supplément de prime menace.
• Conclure une assurance complémentaire trop tard. Pendant la grossesse, la caisse peut émettre des réserves ou refuser.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous analysons les primes.