Remboursement

Qu’est-ce que le remboursement ?

Dans l’assurance-maladie, le remboursement signifie que la caisse te rend l’argent que tu as avancé pour un traitement assuré. Cela arrive lorsque la médecin, la thérapeute ou le laboratoire t’envoie directement la facture et que tu la paies. Ce système s’appelle tiers garant : tu dois la rémunération au fournisseur de prestations, et la caisse te doit le remboursement.

Son pendant est le tiers payant. Le fournisseur de prestations facture alors directement à la caisse, et la caisse te réclame ta part avec le décompte de prestations. Le justificatif de remboursement, en revanche, n’existe qu’en tiers garant : c’est avec lui que tu réclames toi-même de l’argent à la caisse. Dans les deux cas, tu paies finalement la même part. La seule différence est de savoir qui avance l’argent.

Le remboursement concerne surtout l’assurance de base, mais vaut par analogie pour les assurances complémentaires. Là, c’est le contrat qui détermine quels frais la caisse rembourse et dans quelle mesure. Il ne s’agit pas du remboursement de primes, qui porte sur des primes payées en trop.

Comment ça fonctionne

1. Recevoir et payer la facture. La facture médicale t’est adressée. Tu la paies dans le délai indiqué sur la facture.
2. Envoyer la facture. Tu envoies la facture à la caisse, par application, portail client ou courrier. Tu n’as pas besoin d’un formulaire particulier. Garde une copie.
3. Examen par la caisse. La caisse vérifie que la prestation est assurée et que le tarif est correct, puis calcule ta participation aux coûts.
4. Décompte de prestations et versement. Tu reçois un décompte de prestations. Si le total de tes factures dépasse la franchise, la caisse verse le montant, moins la quote-part, sur ton compte.

La caisse calcule dans cet ordre : la facture remplit d’abord ta franchise annuelle, puis la caisse déduit la quote-part de 10 %, jusqu’à ce que le montant maximal de CHF 700 pour les adultes ou de CHF 350 pour les enfants soit atteint. Tu reçois ce qui reste. C’est la date du traitement qui compte. Une facture pour un traitement en décembre appartient donc à l’ancienne année, même si tu ne l’envoies qu’en janvier.

En tiers garant, tu peux céder ton droit au remboursement au fournisseur de prestations. La caisse paie alors directement le cabinet. Cela peut être utile si tu ne peux pas avancer une facture élevée ; demande-le au cabinet.

Base légale

L’art. 42, al. 1, LAMal dispose : sauf convention contraire entre la caisse et le fournisseur de prestations, tu es débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations et tu as droit au remboursement de la part de la caisse. Tu peux céder ce droit au fournisseur de prestations. Selon l’art. 42, al. 3, LAMal, le fournisseur de prestations doit te remettre une facture détaillée et compréhensible. L’art. 42, al. 6, LAMal précise qu’aucun formulaire n’est nécessaire pour faire valoir un droit aux prestations.

Le montant que la caisse déduit est fixé par l’art. 64, al. 2, LAMal (franchise et quote-part de 10 %) et l’art. 103 OAMal (franchise ordinaire de CHF 300, montant maximal de la quote-part de CHF 700 pour les adultes et de CHF 350 pour les enfants, date du traitement déterminante). Le délai figure à l’art. 24, al. 1, LPGA : cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due. Si la caisse refuse un remboursement et que tu n’es pas d’accord, elle doit rendre une décision formelle écrite selon l’art. 49, al. 1, LPGA. Tu peux former opposition contre celle-ci dans les 30 jours selon l’art. 52, al. 1, LPGA ; la procédure est gratuite.

Exemple : trois factures en tiers garant

Sara a 41 ans et une franchise de CHF 500. Elle paie elle-même trois factures médicales et les envoie à sa caisse. Les montants des factures sont choisis librement ; la franchise et la quote-part suivent la loi.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Envoie chaque facture, même si tu n’as pas encore atteint ta franchise. C’est la seule façon pour la caisse de savoir quand ta franchise est atteinte. Conseils pratiques :

1. Envoie-la immédiatement. Les factures se perdent facilement. Avec l’application de ta caisse, tu les photographies juste après les avoir payées.
2. Vérifie le décompte de prestations. La franchise et la quote-part sont-elles correctes ? Une facture manque-t-elle ? Signale les incohérences par écrit.
3. En cas de refus, exige une décision formelle. Tu ne peux former opposition que contre une décision formelle. L’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement.
4. N’avance pas les factures élevées. Demande au cabinet s’il facture directement à la caisse ou si tu peux lui céder ton droit.

Si tu dépasses ta franchise chaque année, une autre franchise pourrait être avantageuse. Dans le calculateur de primes, tu compares les primes de toutes les caisses pour chaque franchise. Tu trouves les chiffres clés des caisses sous Caisses-maladie. Tu peux enregistrer les résultats de nos outils dans ton compte client.

Erreurs fréquentes

• Garder les petites factures. Si tu n’envoies pas les factures inférieures à la franchise, tu reçois moins plus tard.
• Ne pas payer la facture parce que la caisse paie. En tiers garant, tu dois le montant au fournisseur de prestations, même si le remboursement n’est pas encore arrivé.
• Manquer les délais. Après cinq ans, le droit s’éteint.
• Confondre assurance complémentaire et assurance de base. Pour les prestations de l’assurance complémentaire, ce sont les règles de ton contrat qui s’appliquent, y compris pour les délais.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons les exemples.