Justificatif de remboursement

Qu’est-ce que le justificatif de remboursement ?

Le justificatif de remboursement est le document avec lequel tu demandes à ta caisse-maladie le remboursement d’un traitement que tu as déjà reçu. Sur de nombreuses factures de médecins et de thérapeutes, c’est une feuille séparée ou une copie de la facture portant la mention qu’elle est destinée à la caisse-maladie. Il contient les mêmes indications que la facture : qui t’a traité, quand, avec quelles prestations et selon quel tarif.

Le justificatif de remboursement existe parce que l’assurance de base connaît deux modes de facturation. Dans le système du tiers garant, c’est toi qui dois le montant de la facture au cabinet. Tu paies la facture et demandes le remboursement de la part de la caisse ; pour cela, tu envoies le justificatif de remboursement. Dans le système du tiers payant, le cabinet envoie la facture directement à la caisse, et tu ne reçois qu’une copie de la facture pour contrôle. Le système applicable est convenu entre les caisses et les fournisseurs de prestations ; sans convention, c’est le tiers garant qui s’applique.

En pratique, le tiers garant concerne surtout les traitements ambulatoires en cabinet médical, la physiothérapie et d’autres thérapies. De par la loi, les hôpitaux facturent les traitements hospitaliers selon le système du tiers payant. Pour savoir si ton cabinet facture directement à la caisse, regarde la facture du médecin: si elle comporte un bulletin de versement ou un code QR à ton nom, c’est le tiers garant.

La notion relève de l’assurance de base. Pour les assurances complémentaires, tu envoies souvent aussi tes factures, mais les règles figurent dans les conditions d’assurance. Souvent, un seul justificatif suffit pour les deux assurances : la caisse examine d’abord l’assurance de base, puis l’assurance complémentaire.

Comment ça fonctionne

Le déroulement en cinq étapes

1. Recevoir la facture. Le cabinet t’établit une facture détaillée et compréhensible, avec les dates de traitement, les prestations et les positions tarifaires.
2. Payer la facture. Tu paies le montant total dans le délai de paiement fixé par le cabinet.
3. Envoyer le justificatif. Tu envoies le justificatif de remboursement à ta caisse, par courrier, sur le portail client ou par l’application. Aucun formulaire particulier n’est nécessaire.
4. Examen par la caisse. La caisse vérifie si la prestation est assurée et l’impute sur ta participation aux coûts.
5. Remboursement. La caisse te verse sa part et t’envoie un décompte de prestations.

Ce que la caisse déduit

La caisse ne te rembourse pas le montant total. La facture est d’abord imputée sur ta franchise, c’est-à-dire le montant que tu paies toi-même chaque année civile. Si tes factures dépassent la franchise, la caisse déduit 10 % de quote-part, jusqu’au montant maximal de CHF 700 par an pour les adultes et de CHF 350 pour les enfants. Tu reçois le reste. C’est la date du traitement qui compte, pas celle de la facture.

Factures électroniques

Depuis le 01.07.2026, les fournisseurs de prestations doivent transmettre leurs factures au débiteur par voie électronique. Si tu le demandes, tu les reçois gratuitement sur papier. Les fournisseurs de prestations et les assureurs doivent s’entendre sur un standard uniforme de transmission électronique ; s’ils n’y parviennent pas dans les deux ans, le Conseil fédéral le fixe. Pour toi, cela signifie que les justificatifs de remboursement arrivent de plus en plus sous forme numérique et peuvent être transmis directement.

Deux factures pour deux assurances

Les fournisseurs de prestations doivent établir deux factures séparées pour les prestations de l’assurance de base et pour les autres prestations. Si tu reçois deux justificatifs, ils relèvent souvent de deux assurances différentes, par exemple l’assurance de base et une assurance complémentaire. Envoie les deux.

Base légale

• Art. 42 al. 1 LAMal: sauf convention contraire entre assureurs et fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. Il a le droit d’être remboursé par l’assureur (système du tiers garant).
• Art. 42 al. 2 LAMal: assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur doit directement sa part.
• Art. 42 al. 3 LAMal: le fournisseur de prestations doit remettre une facture détaillée et compréhensible. Dans le tiers payant, la personne assurée doit recevoir spontanément une copie.
• Art. 42 al. 3ter LAMal: les factures doivent être transmises au débiteur par voie électronique ; à la demande de la personne assurée, gratuitement sur papier. En vigueur depuis le 01.07.2026.
• Art. 42 al. 6 LAMal: aucun formulaire n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.
• Art. 59 OAMal: la facture doit notamment contenir le calendrier des traitements, les prestations fournies, les diagnostics et procédures dans la mesure où le tarif le requiert, le numéro de la carte d’assuré et le numéro AVS (al. 1). Deux factures séparées sont nécessaires pour l’assurance de base et les autres prestations (al. 2). La facture doit être compréhensible pour toi (al. 4).
• Art. 64 LAMal et art. 103 OAMal: franchise, 10 % de quote-part et montant maximal de celle-ci de CHF 700 pour les adultes et de CHF 350 pour les enfants ; c’est la date du traitement qui compte.
• Art. 24 al. 1 LPGA: le droit à des prestations arriérées s’éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due.

Exemple : trois justificatifs en une année

Nina a 31 ans, la franchise ordinaire de CHF 300 et est assurée dans le modèle standard de l’assurance de base. Son cabinet de médecin de famille facture selon le système du tiers garant. En 2026, elle envoie trois justificatifs de remboursement. Les montants des factures sont choisis pour l’exemple, la franchise et la quote-part correspondent aux valeurs légales.

Le décompte de prestations que Nina reçoit après chaque justificatif indique l’état de la franchise et de la quote-part. Conserve-le ; il t’aide aussi à choisir ta franchise l’année suivante.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Envoyer tous les justificatifs. Même les petites factures inférieures à la franchise comptent. C’est la seule façon d’atteindre la franchise et d’être ensuite remboursé.
2. Vérifier la facture avant de la transmettre. La date, le nom et les prestations sont-ils corrects ? En cas de doute, interroge d’abord le cabinet ; la facture doit être compréhensible pour toi.
3. Envoyer rapidement. Le délai légal de cinq ans est long, mais plus tu attends, plus il devient difficile de clarifier des erreurs.
4. Envoyer par voie numérique si possible. La plupart des caisses proposent un portail client ou une application. Les services proposés par chaque caisse figurent dans les fiches sous Caisses-maladie.
5. Utiliser tes coûts pour choisir ta franchise. La somme de tes justificatifs d’une année est la meilleure base pour ta prochaine franchise. Compare les variantes dans le calculateur de primes et enregistre les résultats dans ton compte.

Erreurs fréquentes

• Jeter les justificatifs inférieurs à la franchise. Le montant manque alors dans la franchise, et les factures suivantes y sont d’abord imputées.
• Ne pas payer la facture parce que la caisse n’a pas encore remboursé. Le cabinet peut t’envoyer des rappels et engager une poursuite, indépendamment de la caisse.
• N’envoyer qu’un seul de deux justificatifs. Les factures séparées pour l’assurance de base et l’assurance complémentaire doivent toutes deux être envoyées à la caisse.
• Oublier l’ancienne caisse lors d’un changement. Les justificatifs des traitements de l’année précédente relèvent de la caisse auprès de laquelle tu étais assuré à la date du traitement.
• Confondre copie de la facture et justificatif de remboursement. Dans le tiers payant, la copie sert uniquement au contrôle ; la caisse a déjà la facture.

Comment nous calculons les exemples de participation aux coûts, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.