Tiers garant

Qu’est-ce que le tiers garant ?

Le tiers garant désigne un système de facturation de l’assurance de base suisse: le médecin, le physiothérapeute ou le laboratoire t’envoie la facture. C’est toi qui lui dois le montant. Tu transmets ensuite la facture à ta caisse-maladie, qui te rembourse sa part. La caisse est donc le « tiers » qui te garantit que tu récupéreras ton argent.

Le pendant est le tiers payant: la facture est alors envoyée directement à la caisse, qui paie le fournisseur de prestations et ne te facture ensuite que ta participation aux coûts. Ce n’est pas toi qui choisis le système applicable, mais le contrat entre la caisse et le fournisseur de prestations. À défaut de convention particulière, c’est le tiers garant qui s’applique de par la loi.

En pratique, cela dépend du domaine. Selon l’OFSP, le tiers garant prédomine pour les traitements ambulatoires, et une grande partie des médecins en cabinet facture de cette manière. Le tiers payant s’est imposé dans les hôpitaux, les établissements médico-sociaux, les soins ambulatoires et la remise de médicaments en pharmacie. Pour les traitements hospitaliers, le tiers payant s’applique toujours à la part de la caisse.

La notion ne concerne que l’assurance de base. Dans les assurances complémentaires régies par la LCA, c’est le contrat qui règle la facturation. Dans l’assurance-accidents selon la LAA, la facture est envoyée directement à l’assureur, qui la paie entièrement, car il n’y a ni franchise ni quote-part.

Comment ça fonctionne

Le tiers garant se déroule en quatre étapes:

1. Recevoir la facture. Après le traitement, tu reçois une facture du médecin, souvent accompagnée d’un justificatif de remboursement. C’est la copie destinée à la caisse. La facture doit être détaillée et compréhensible et indiquer notamment les dates des traitements, les prestations fournies selon le tarif et le numéro de ta carte d’assuré.
2. Transmettre la facture. Tu envoies le justificatif de remboursement à ta caisse, par la poste, par l’application ou via le portail client. Transmets aussi les factures inférieures à ta franchise: c’est la seule façon de les faire imputer à la franchise.
3. Examen par la caisse. La caisse vérifie si la prestation est une prestation obligatoire, si le tarif est correct et si le traitement était économique. Pour les questions médicales, elle fait appel au service du médecin-conseil.
4. Remboursement. La caisse déduit la franchise et la quote-part et te verse le reste. Le remboursement est accompagné d’un décompte de prestations qui montre le montant imputé à la franchise et à la quote-part.

Tu dois payer la facture du médecin dans le délai de paiement qu’il a fixé, que la caisse t’ait déjà remboursé ou non. La loi ne prévoit pas de délai pour le remboursement, car la caisse a besoin de temps pour l’examen. Selon l’OFSP, les caisses remboursent en général dans les 30 jours suivant la réception. S’il manque des indications sur la facture ou si le médecin-conseil doit intervenir, cela prend plus de temps.

Si tu ne peux pas avancer le montant, deux voies s’offrent à toi. Tu peux demander au cabinet un délai de paiement plus long, par exemple 30 jours, et transmettre immédiatement la facture. Ou tu cèdes ton droit au remboursement au fournisseur de prestations. La caisse lui verse alors directement sa part. On parle parfois de « tiers soldant », même si la franchise et la quote-part restent à ta charge.

Base légale

L’art. 42, al. 1, LAMal pose le principe: sauf convention contraire entre assureurs et fournisseurs de prestations, les assurés sont débiteurs de la rémunération envers les fournisseurs de prestations. Les assurés ont dans ce cas le droit d’être remboursés par l’assureur. La loi le désigne expressément comme « système du tiers garant ». Par dérogation au droit général des assurances sociales, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.

L’art. 42, al. 2, LAMal permet aux caisses et aux fournisseurs de prestations de convenir du tiers payant. En cas de traitement hospitalier, la caisse est dans tous les cas elle-même débitrice de sa part.

L’art. 42, al. 3, LAMal exige une facture détaillée et compréhensible adressée au débiteur, donc à toi dans le système du tiers garant. Selon l’al. 3ter, en vigueur depuis le 01.07.2026, les fournisseurs de prestations transmettent les factures sous forme électronique; sur demande, tu les reçois gratuitement sur papier. Selon les dispositions transitoires, les partenaires tarifaires disposent de deux ans pour la norme électronique uniforme, après quoi le Conseil fédéral la fixe. L’art. 59 OAMal énumère ce que doit contenir la facture et exige des factures séparées pour les prestations obligatoires et les autres prestations.

L’art. 56, al. 2, let. a, LAMal règle qui peut exiger la restitution d’une rémunération versée à tort: dans le système du tiers garant, c’est la personne assurée ou, selon l’art. 89, al. 3, LAMal, l’assureur. Selon l’art. 56, al. 3 et 4, LAMal, le fournisseur de prestations doit répercuter les avantages sur le débiteur; dans le tiers garant, c’est toi.

Le montant de ta participation aux coûts découle de l’art. 64 LAMal: franchise et quote-part de 10 %, au maximum CHF 700 par an pour les adultes.

Exemple : la même facture dans deux systèmes

Luca, 41 ans, a la franchise ordinaire de CHF 300. En octobre 2026, il reçoit de sa médecin de famille une facture de CHF 240.00. Sa franchise pour 2026 est déjà épuisée, mais il n’a pas encore atteint le montant maximal de la quote-part. Les valeurs de la franchise et de la quote-part proviennent de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Avec une franchise de CHF 2 500, la situation serait différente lors d’une année en bonne santé: avec CHF 240.00 comme seule facture, Luca ne reçoit aucun remboursement, mais les CHF 240.00 sont imputés à sa franchise. Le calculateur de primes montre comment la franchise et la prime interagissent.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Transmettre les factures immédiatement. Plus vite la caisse a la facture, plus tôt l’argent revient, avant l’échéance du délai de paiement du cabinet.
2. Vérifier la facture. La date, la durée et les prestations sont-elles correctes ? Dans le tiers garant, tu es le débiteur et tu as le droit d’exiger la restitution des montants facturés en trop. En cas de doute, renseigne-toi d’abord auprès du cabinet.
3. Rassembler les justificatifs. Les décomptes de prestations de la caisse montrent dans quelle mesure la franchise et la quote-part sont déjà épuisées. Dans ton compte, tu peux enregistrer tes calculs et tes délais au même endroit.
4. En parler en cas de difficulté. Si tu ne peux pas avancer une facture, demande un délai de paiement plus long ou la cession au fournisseur de prestations.
5. Relancer en cas de retard. Si le remboursement n’arrive pas sans explication, renseigne-toi auprès de la caisse. Si cela ne suffit pas, l’Office de médiation de l’assurance-maladie est l’interlocuteur neutre.

Les fiches des caisses-maladie montrent à quelle vitesse et par quels canaux chaque caisse accepte les factures. Si tu n’es pas satisfait du service de ta caisse, tu trouves les étapes d’un changement sous Changer de caisse.

Erreurs fréquentes

• Jeter les factures inférieures à la franchise. Elles sont imputées à la franchise. Sans elles, tu atteins ta franchise plus tard, voire jamais.
• Attendre la caisse au lieu de payer le cabinet. Dans le tiers garant, c’est toi qui dois le montant au cabinet. Les rappels et les frais sont à ta charge, pas à celle de la caisse.
• Confondre tiers garant et absence de couverture. Recevoir toi-même la facture ne signifie pas que la caisse ne paie pas. Seul le flux financier est différent.
• Ne pas lire la facture. Dans le tiers garant, tu as en tant que débiteur le droit d’exiger la restitution. Tu ne découvres les erreurs qu’en vérifiant les positions.
• Mélanger assurance complémentaire et assurance de base. Les fournisseurs de prestations doivent facturer séparément les prestations obligatoires et les autres prestations. Transmets les deux factures pour que la caisse attribue chacune correctement.

Nous expliquons comment nous construisons les exemples de calcul sous Notre méthode de calcul.