Envoyer une facture médicale

Que signifie envoyer une facture médicale ?

Envoyer une facture médicale signifie que tu adresses à ta caisse-maladie la facture d’une médecin, d’une thérapeute ou d’un autre fournisseur de prestations, afin qu’elle prenne en charge les coûts de l’assurance de base ou les impute sur ta franchise. Savoir si tu dois le faire dépend de qui est débiteur de la facture.

Il existe deux systèmes en Suisse. Dans le système du tiers garant, le cabinet médical t’envoie la facture. Tu la paies et envoies le justificatif de remboursement à la caisse. La caisse te rembourse la part qui lui revient après la franchise et la quote-part. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations facture directement à la caisse ; la caisse te facture ensuite ta part. Le tiers garant s’applique chaque fois que la caisse et le fournisseur de prestations n’ont rien convenu d’autre. La facture indique quel système s’applique. Pour les traitements hospitaliers, la caisse doit toujours sa part directement.

La notion de facture médicale désigne ici toutes les factures de l’assurance de base : cabinets médicaux, physiothérapie, laboratoire, pharmacie, soins à domicile (Spitex) ou sage-femme. Pour les assurances complémentaires, ce sont les règles de ton contrat qui s’appliquent ; beaucoup de caisses traitent les deux parties en une seule fois.

Comment ça fonctionne

1. Recevoir la facture. La facture doit être détaillée et compréhensible. Elle indique notamment les dates de traitement, les prestations selon le tarif, les diagnostics dans la mesure où le tarif l’exige, ainsi que le numéro de ta carte d’assuré. Les prestations de l’assurance de base et les autres prestations doivent figurer sur deux factures séparées.
2. Vérifier la facture. La date et les prestations sont-elles correctes ? Le traitement a-t-il vraiment duré aussi longtemps ? Clarifie d’abord les points obscurs avec le cabinet.
3. Payer. En tiers garant, tu dois le montant au fournisseur de prestations dans le délai de paiement indiqué sur la facture.
4. Envoyer. Tu envoies le justificatif de remboursement par la poste ou le télécharges sur le portail client ou dans l’application de ta caisse. Aucun formulaire n’est nécessaire.
5. Décompte. La caisse vérifie la facture, calcule la franchise et la quote-part et t’envoie un décompte de prestations. S’il reste un montant en ta faveur, elle te le verse.

Depuis le 01.07.2026, la LAMal oblige les fournisseurs de prestations à transmettre les factures au débiteur par voie électronique. Sur demande, tu les reçois gratuitement sur papier. Les fournisseurs de prestations et les assureurs doivent encore convenir d’un standard commun pour la transmission électronique ; s’ils n’y parviennent pas dans les 2 ans, le Conseil fédéral le fixera.

En tiers payant, tu n’as rien à envoyer. Tu reçois toutefois une copie de la facture. Vérifie-la quand même : toi seul sais si le traitement a eu lieu ainsi.

Base légale

L’art. 42, al. 1, LAMal dispose : sauf convention contraire entre la caisse et le fournisseur de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération et a droit au remboursement de la part de la caisse (tiers garant). Selon l’art. 42, al. 2, LAMal, la caisse et le fournisseur de prestations peuvent convenir que la caisse est le débiteur (tiers payant) ; en cas de traitement hospitalier, la caisse doit dans tous les cas sa part.

L’art. 42, al. 3, LAMal exige une facture détaillée et compréhensible. En tiers payant, le fournisseur de prestations doit t’envoyer d’office une copie de la facture. L’art. 42, al. 3ter, LAMal, en vigueur depuis le 01.07.2026, prescrit la transmission électronique et te donne le droit à une facture papier gratuite. Selon l’art. 42, al. 5, LAMal, tu peux exiger que les indications médicales ne soient communiquées qu’au médecin-conseil de la caisse. L’art. 42, al. 6, LAMal précise qu’aucun formulaire n’est nécessaire pour faire valoir des prestations.

Les indications qu’une facture doit contenir figurent à l’art. 59 OAMal. Le délai découle de l’art. 24, al. 1, LPGA : le droit à des prestations arriérées s’éteint 5 ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due. Pour l’imputation sur la franchise et la quote-part, c’est la date du traitement qui compte selon l’art. 103, al. 3, OAMal.

Exemple : trois factures en une année

Jonas, 29 ans, a une franchise de CHF 1 000. En 2026, il reçoit trois factures dans le système du tiers garant. Le calcul utilise les valeurs légales (quote-part de 10 %).

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Envoie tout. Même les petites factures inférieures à la franchise doivent aller à la caisse. Les envoyer une fois par mois limite le travail.
• Utilise les canaux numériques. Beaucoup de caisses proposent un portail client ou une application où tu photographies et télécharges les justificatifs. L’aperçu des caisses-maladie indique comment joindre ta caisse.
• Rassemble tes justificatifs. Dans ton compte client sur die-krankenkasse.ch, tu peux classer tes factures et garder une vue d’ensemble de ton année.
• Vérifie le décompte de prestations. Compare le décompte avec tes factures. S’il manque quelque chose ou si le décompte est erroné, contacte ta caisse.
• Reconsidère ta franchise. Si tu constates en fin d’année que tes coûts sont régulièrement supérieurs ou inférieurs à la franchise, examine avec le calculateur de primes une autre franchise pour l’année suivante. Les échéances figurent sous Délais.

Erreurs fréquentes

• Jeter les factures inférieures à la franchise. Elles manquent alors dans le total annuel, et la caisse commence à payer plus tard.
• Croire que la facture est destinée à la caisse. En tiers garant, tu dois le montant au médecin, même si la caisse n’a pas encore payé.
• Ignorer la copie en tiers payant. La copie de la facture est ton seul moyen de repérer des décomptes erronés.
• Attendre trop longtemps. Après 5 ans, le droit est éteint. Et plus tu envoies tard, plus il est difficile de clarifier les erreurs avec le cabinet.
• Oublier l’assurance complémentaire. Des prestations comme les lunettes ou les médecines complémentaires passent par l’assurance complémentaire. Envoie aussi ces justificatifs si tu en as une.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous travaillons avec les chiffres et les exemples.