Tiers payant

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est l’un des deux systèmes de facturation de l’assurance de base. Le terme désigne le « tiers qui paie », à savoir la caisse-maladie : elle se place en tiers entre toi et le fournisseur de prestations et paie directement sa facture. Tu n’as donc pas besoin d’avancer le montant de la facture.

Son pendant est le tiers garant, le « tiers qui garantit ». Dans ce système, c’est toi qui dois la rémunération au médecin ou à la thérapeute : tu paies la facture puis t’en fais rembourser le montant par ta caisse. La loi fait du tiers garant la règle de base. Le tiers payant ne s’applique que si la caisse et le fournisseur de prestations l’ont convenu, ou en cas de traitement hospitalier, où la loi le prescrit pour la part de la caisse.

Il est important de le distinguer de la participation aux coûts. Le tiers payant règle seulement qui paie la facture en premier. Qui supporte les coûts au final ne change pas : la franchise et la quote-part restent à ta charge, même dans le tiers payant. La caisse te les réclame après coup.

La notion concerne l’assurance de base selon la LAMal. Les assurances complémentaires selon la LCA ont leurs propres règles de facturation, qui figurent dans le contrat et dans les conditions générales d’assurance.

Comment ça fonctionne

Le tiers payant se déroule en quatre étapes :

1. Traitement ou retrait. Tu vas à la pharmacie, chez le médecin ou à l’hôpital et présentes ta carte d’assuré.
2. Facture à la caisse. Le fournisseur de prestations envoie la facture directement à ta caisse-maladie. Depuis le 01.07.2026, il doit la transmettre au débiteur par voie électronique.
3. Copie pour toi. Dans le tiers payant, le fournisseur de prestations doit te faire parvenir spontanément une copie de la facture. La caisse et le fournisseur peuvent convenir que c’est la caisse qui envoie cette copie de la facture. Elle peut aussi être transmise par voie électronique.
4. Décompte de la participation aux coûts. La caisse paie la facture et t’envoie ensuite un décompte de ta part : la franchise tant qu’elle n’est pas épuisée, puis 10 % de quote-part jusqu’au montant maximal de CHF 700 pour les adultes.

À l’hôpital, la répartition est particulière. En cas de traitement hospitalier, le canton et la caisse paient ensemble la rémunération. Le canton de domicile en prend en charge au moins 55 %, la caisse le reste. De par la loi, c’est la caisse qui doit directement sa part : tu n’as donc jamais à l’avancer. La facture de l’hôpital indique séparément les parts du canton et de la caisse.

Pour les médicaments en pharmacie et pour les cabinets médicaux, c’est la convention tarifaire entre la caisse ou la fédération de caisses et les fournisseurs de prestations qui décide si la facturation est directe. Cela peut varier selon le canton, la caisse et le cabinet. Pour savoir si une pharmacie ou un cabinet donné facture directement à ta caisse, renseigne-toi sur place ou auprès de la caisse.

Base légale

L’art. 42 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) règle les deux systèmes. Selon l’art. 42 al. 1 LAMal, sauf convention contraire entre assureurs et fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations ; il a alors le droit d’être remboursé par l’assureur (système du tiers garant). Selon l’art. 42 al. 2 LAMal, assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur est dans tous les cas le débiteur de sa part de la rémunération.

L’art. 42 al. 3 LAMal exige une facture détaillée et compréhensible. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations doit faire parvenir spontanément à l’assuré une copie de la facture adressée à l’assureur. Depuis le 01.07.2026, l’art. 42 al. 3ter LAMal prescrit que les factures soient transmises au débiteur par voie électronique ; sur demande, tu les reçois gratuitement sur papier.

Les indications que doit contenir la facture figurent à l’art. 59 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) : notamment le calendrier des traitements, les prestations fournies au niveau de détail du tarif et les diagnostics, dans la mesure où le tarif les requiert. Selon l’art. 59 al. 4 OAMal, la facture doit être compréhensible pour toi. La répartition des coûts hospitaliers entre le canton et la caisse est réglée par l’art. 49a LAMal, la participation aux coûts par l’art. 64 LAMal, avec les montants à l’art. 103 OAMal.

Exemple : des médicaments avec une franchise élevée

Lea a 29 ans, une franchise de CHF 2 500 et n’a eu aucun autre frais cette année. Dans une pharmacie qui facture à sa caisse selon le tiers payant, elle retire un médicament prescrit par un médecin pour CHF 180. Les montants sont un exemple de calcul fondé sur les règles légales de participation aux coûts, pas une indication de prix.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Le tiers payant ménage tes liquidités, car tu n’as pas à avancer de grosses factures. La participation aux coûts arrive pourtant, souvent quelques semaines plus tard sous forme de décompte groupé. Trois points t’aident à garder une vue d’ensemble :

1. Vérifier les copies de factures. Compare la date, les prestations et le montant avec ce que tu as réellement reçu. Signale d’abord les incohérences au fournisseur de prestations, puis à la caisse.
2. Réserver de l’argent pour la participation aux coûts. Avec une franchise élevée, un décompte peut atteindre plusieurs centaines de francs, même si tu n’as rien payé à la pharmacie.
3. Conserver les justificatifs. Tu as aussi besoin des copies de factures et des décomptes de la caisse pour ta déclaration d’impôt. Dans ton compte client, tu peux enregistrer tes factures et tes résultats.

Comment chaque caisse facture, tu le vois dans les fiches sous Caisses-maladie. Le calculateur de primes affiche les primes de toutes les caisses pour ton lieu de domicile. Le mode de facturation est secondaire : ce sont la prime et ta participation aux coûts qui déterminent ce que te coûte l’assurance de base.

Erreurs fréquentes

• Croire que le tiers payant est « gratuit ». La caisse paie d’abord, mais te réclame la franchise et la quote-part. Avec une franchise élevée, tu paies souvent le montant total au final.
• Classer les copies de factures sans les lire. La copie est ton seul moyen de contrôler ce que la caisse paie. Sinon, les erreurs passent inaperçues.
• Confondre tiers payant et tiers garant. Si tu reçois une facture avec un bulletin de versement, c’est en général le tiers garant qui s’applique. Tu dois alors payer toi-même et envoyer la facture à ta caisse.
• Oublier l’assurance complémentaire. Les prestations couvertes uniquement par une assurance complémentaire figurent sur une facture séparée (art. 59 al. 2 OAMal). Ce sont les règles de ton contrat complémentaire qui s’appliquent.

Comment nous construisons nos exemples et nos calculateurs, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.