Soins à domicile (Spitex)

Qu’est-ce que l’aide et les soins à domicile (Spitex) ?

Spitex est l’abréviation allemande de « spitalexterne Hilfe und Pflege », soit l’aide et les soins en dehors de l’hôpital. On désigne ainsi le personnel infirmier et les organisations qui soignent, conseillent et soutiennent à domicile les personnes malades, accidentées ou ayant besoin de soins. Le but : qui peut vivre chez soi ne doit pas devoir aller à l’hôpital ou en établissement médico-social (EMS), et qui sort de l’hôpital doit pouvoir rentrer plus tôt à la maison.

Au quotidien, « Spitex » désigne aussi bien des organisations d’utilité publique, qui travaillent souvent sur mandat d’une commune, que des entreprises privées de soins à domicile et des infirmières et infirmiers indépendants. Pour l’assurance-maladie, ce n’est pas le nom qui compte, mais l’admission : peuvent facturer les infirmiers selon l’art. 49 OAMal et les « organisations de soins et d’aide à domicile » selon l’art. 51 OAMal qui remplissent les conditions cantonales.

Ce qui en fait partie et ce qui n’en fait pas partie

Le Spitex propose deux types de prestations, financées différemment :

• Soins : évaluation des besoins en soins et conseils, examens et traitements (par exemple soins des plaies, injections, préparation et administration de médicaments) et soins de base (par exemple aide pour se laver, s’habiller, manger, se mobiliser). L’assurance de base verse des contributions fixes à ces prestations.
• Économie domestique et accompagnement : ménage, courses, cuisine, lessive, accompagnement, repas à domicile. Il s’agit d’aide au ménage, qui n’est pas une prestation de l’assurance de base. Ces frais sont à ta charge, avec éventuellement le soutien d’une assurance complémentaire, des prestations complémentaires ou de la commune.

Comment ça fonctionne

Inscription et évaluation des besoins

Le Spitex intervient le plus souvent à l’initiative de la médecin de famille, de l’hôpital lors de la sortie ou des proches. Une infirmière te rend visite à domicile, évalue tes besoins en soins et ton environnement, et planifie les mesures nécessaires (art. 7, al. 2, let. a, OPAS). Il en résulte un plan de soins avec les prestations et le temps nécessaire. Cette évaluation des besoins est la base de la facturation à la caisse-maladie.

Prescription médicale

Les examens et traitements nécessitent une prescription ou un mandat médical. La médecin y détermine si des examens et traitements sont nécessaires et en fixe la durée, neuf mois au plus ; un renouvellement est possible. Pour les soins aigus et de transition après un séjour hospitalier, la prescription vaut deux semaines au plus. Pour les personnes qui touchent une allocation pour impotence moyenne ou grave, la prescription est valable sans limite de durée pour les prestations qui y sont liées.

Depuis le 01.07.2024, le personnel infirmier peut fournir une partie des prestations, notamment l’évaluation, les conseils et les soins de base, à la charge de l’assurance de base même sans prescription médicale. Cette règle découle de la première étape de mise en œuvre de l’initiative sur les soins infirmiers.

Ce que paie l’assurance de base

L’assurance de base ne paie pas un tarif complet, mais une contribution fixe par heure, facturée par unités de 5 minutes, au moins 10 minutes par intervention :

Sur cette contribution, la caisse prélève la franchise et la quote-part comme pour toute autre prestation. Les coûts effectifs des soins sont généralement plus élevés que la contribution. Sur ces coûts de soins non couverts, au plus 20 % de la contribution maximale de l’assurance de base peuvent être répercutés sur toi ; l’OFSP chiffre ce montant à CHF 15.35 par jour au plus pour les soins à domicile. Beaucoup de cantons demandent moins ou y renoncent entièrement. Le reste, appelé financement résiduel, est à la charge du canton et des communes ; c’est le canton qui en fixe l’organisation. Cet ensemble s’appelle le financement des soins.

Base légale

La base est l’art. 25a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Selon l’art. 25a, al. 1, LAMal, l’assurance de base fournit une contribution aux soins dispensés sur la base d’un besoin de soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de jour ou de nuit, ou dans un établissement médico-social : par un infirmier, dans des organisations qui emploient des infirmiers, ou sur prescription médicale. L’al. 3 charge le Conseil fédéral de désigner les prestations possibles sans prescription médicale. L’al. 4 exige que les contributions soient fixées en francs et en fonction du besoin en soins. Selon l’al. 5, au plus 20 % de la contribution maximale aux soins peuvent être répercutés sur l’assuré au titre des coûts des soins non couverts ; le financement résiduel est réglé par les cantons. Les soins aigus et de transition après un séjour hospitalier sont rémunérés pendant deux semaines au plus par l’assurance de base et le canton de résidence, selon les règles du financement hospitalier (al. 2).

Les détails figurent dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) : l’art. 7 OPAS décrit les prestations (évaluation, conseils et coordination ; examens et traitements ; soins de base) et qui peut les fournir. L’art. 7a OPAS fixe les contributions par heure et la facturation par unités de 5 minutes, au moins 10 minutes. L’art. 8 OPAS règle la prescription et le mandat médical : neuf mois au plus pour les examens et traitements, deux semaines au plus pour les soins aigus et de transition, sans limite de durée en cas d’allocation pour impotence moyenne ou grave. L’admission des organisations de soins et d’aide à domicile figure à l’art. 51 OAMal.

Pour les bénéficiaires de prestations complémentaires, le canton rembourse selon l’art. 14, al. 1, let. b, LPC les frais dûment établis d’aide, de soins et d’assistance à domicile, y compris ceux que l’assurance de base ne paie pas.

Exemple : un mois de soins à domicile

Elsa a 82 ans et rentre chez elle après un séjour hospitalier. Sa médecin de famille prescrit pendant 30 jours des examens et traitements quotidiens, par exemple des soins de plaies et l’administration de médicaments, à raison de 30 minutes. S’y ajoutent chaque jour 45 minutes de soins de base pour se laver et s’habiller, ainsi qu’une heure unique d’évaluation des besoins. Les contributions sont les taux légaux 2026.

Prestation	Temps	Taux	Contribution
Évaluation des besoins	1 heure	CHF 76.90	CHF 76.90
Examens et traitements	30 × 30 minutes = 15 heures	CHF 63.00	CHF 945.00
Soins de base	30 × 45 minutes = 22,5 heures	CHF 52.60	CHF 1 183.50
Total contribution de l’assurance de base			CHF 2 205.40

Si Elsa a besoin de soins durables et que son revenu ne suffit pas, elle vérifie son droit aux prestations complémentaires ; celles-ci remboursent en plus les frais de soins et d’assistance à domicile. Elle compare sa prime d’assurance de base avec le calculateur de primes et trouve des informations sur les caisses sous Caisses-maladie.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Si toi ou un proche avez besoin du Spitex :

1. T’organiser tôt. Fais appel au Spitex dès avant la sortie de l’hôpital, par le service social de l’hôpital ou par la médecin de famille.
2. Vérifier la prescription. Les examens et traitements nécessitent une prescription médicale. Surveille sa date d’échéance, au plus tard après neuf mois, et fais-la renouveler à temps.
3. Distinguer soins et économie domestique. Demande quelles interventions passent par la caisse-maladie en tant que soins et lesquelles sont facturées à titre privé en tant qu’économie domestique.
4. Connaître les règles cantonales. La participation du patient et le financement résiduel sont réglés par le canton. La commune ou l’organisation de Spitex te renseigne.
5. Vérifier l’assurance complémentaire et les PC. Certaines assurances complémentaires des soins ambulatoires paient l’aide au ménage ; en cas de revenu modeste, les prestations complémentaires aident. Pour les personnes gravement malades, les soins palliatifs à domicile sont aussi un sujet.

Pense aussi à la franchise : qui a besoin du Spitex durablement atteindra presque certainement sa franchise. La franchise la plus basse, CHF 300, est alors généralement plus avantageuse. Tu annonces une franchise plus basse jusqu’au 30 novembre pour l’année suivante, voir Délais.

Erreurs fréquentes

• Croire que la caisse-maladie paie tout. L’assurance de base verse des contributions aux soins, pas à l’économie domestique ni à l’accompagnement.
• Laisser expirer la prescription. Sans prescription médicale valable, la caisse n’est pas tenue de payer les examens et traitements.
• Recourir à du personnel soignant privé non admis. Seuls les infirmiers et les organisations admis peuvent facturer à l’assurance de base.
• Oublier la participation du patient. En plus de la franchise et de la quote-part, le canton peut demander jusqu’à CHF 15.35 par jour.
• Oublier les prestations complémentaires. Si tu touches des PC, tu peux soumettre les frais d’aide, de soins et d’assistance à domicile à l’organe des PC.