Soins palliatifs

Qu’est-ce que les soins palliatifs ?

Les soins palliatifs englobent l’accompagnement et le traitement des personnes atteintes de maladies incurables, potentiellement mortelles ou chroniques évolutives. C’est ainsi que les décrit l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Le but n’est plus la guérison, mais la meilleure qualité de vie possible pendant le temps qui reste : soulager les douleurs et les autres symptômes, prévenir les complications et soutenir la personne concernée et ses proches. Outre les traitements médicaux et les soins, ils comprennent un soutien psychologique, social et spirituel.

L’OFSP distingue les soins palliatifs généraux et les soins palliatifs spécialisés. Les soins palliatifs généraux sont fournis par les médecins de famille, les organisations d’aide et de soins à domicile, les EMS et les hôpitaux dans le cadre de leur travail habituel. Les soins palliatifs spécialisés sont destinés aux situations où les symptômes sont complexes ou instables ; ils sont par exemple dispensés dans les unités de soins palliatifs des hôpitaux.

Pour l’assurance-maladie, un point est décisif : les soins palliatifs ne sont ni une branche d’assurance à part ni une position de prestation propre. L’assurance de base paie les différentes prestations fournies dans la situation palliative selon les mêmes règles que pour toute autre maladie. La LAMal oblige toutefois expressément le Conseil fédéral à tenir compte, lorsqu’il désigne les prestations de soins, des besoins en soins des personnes qui nécessitent des soins palliatifs (art. 25a al. 3ter LAMal).

Les soins palliatifs doivent être distingués de l’assistance au suicide. Celle-ci n’est pas une prestation de l’assurance-maladie et ne fait pas partie de cette page.

Comment ça fonctionne

Traitement médical, médicaments et moyens auxiliaires

L’assurance de base prend en charge les examens et traitements des médecins, en ambulatoire, à l’hôpital ou en EMS, ainsi que les médicaments de la liste des spécialités prescrits par un médecin et les moyens et appareils de la LiMA (art. 25 al. 2 LAMal). Cela vaut aussi pour les traitements de la douleur et les traitements qui ne servent plus qu’à soulager, tant qu’ils remplissent les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (art. 32 LAMal).

Soins à domicile par le Spitex

L’assurance de base prend en charge les soins à domicile lorsqu’un besoin en soins est avéré et que les soins sont prescrits par un médecin (art. 25a al. 1 LAMal). Les fournisseurs de prestations sont les infirmiers et infirmières indépendants ou les organisations de soins et d’aide à domicile comme le Spitex. Les prestations sont énumérées de manière exhaustive à l’art. 7 OPAS et réparties en trois groupes :

Les contributions figurent à l’art. 7a al. 1 OPAS et sont facturées par unités de 5 minutes, au minimum 10 minutes. La coordination dans les situations de soins complexes et instables ne peut être fournie que par des infirmiers et infirmières spécialisés justifiant de deux ans d’expérience pratique en collaboration interdisciplinaire (art. 7 al. 2bis OPAS). Dans les soins palliatifs, cette coordination entre la médecin de famille, le Spitex, la pharmacie et les proches est souvent centrale.

Le mandat médical pour les prestations d’examen et de traitement vaut au maximum neuf mois et peut être prolongé ; pour les personnes qui touchent une allocation pour impotent en raison d’une impotence moyenne ou grave, il est de durée illimitée (art. 8 OPAS).

EMS et hôpital

En EMS, l’assurance de base rémunère les mêmes prestations de soins que pour les soins à domicile (art. 50 LAMal), avec une contribution par jour échelonnée selon le besoin en soins en minutes : de CHF 9.60 pour 20 minutes au plus jusqu’à CHF 115.20 pour plus de 220 minutes de soins par jour (art. 7a al. 3 OPAS). L’assurance de base ne paie pas l’hébergement, la nourriture ni l’accompagnement ; en cas de revenu modeste, les prestations complémentaires peuvent aider.

Si tu dois aller à l’hôpital à cause d’une aggravation aiguë, par exemple dans une unité de soins palliatifs, tu es assuré comme pour toute hospitalisation en division commune d’un hôpital répertorié (art. 25 al. 2 let. e LAMal). Après un séjour hospitalier, les prestations de soins aigus et de transition prescrites par un médecin peuvent être rémunérées pendant deux semaines au plus selon les règles du financement hospitalier (art. 25a al. 2 LAMal).

Base légale

Il n’existe pas de loi fédérale propre aux soins palliatifs. Pour le financement par l’assurance-maladie, les dispositions suivantes s’appliquent :

• Art. 25 LAMal : prestations générales en cas de maladie, dont le traitement médical, les médicaments, les moyens et appareils et le séjour hospitalier en division commune.
• Art. 25a LAMal : contributions aux soins ambulatoires, dans des structures de jour ou de nuit et en EMS (al. 1), soins aigus et de transition (al. 2), prise en compte des soins palliatifs dans la désignation des prestations (al. 3ter) et limitation de la participation du patient à 20 % au plus de la contribution maximale aux soins, financement résiduel par le canton (al. 5).
• Art. 50 LAMal : en EMS, la caisse rémunère les mêmes prestations que pour les soins ambulatoires.
• Art. 7, 7a et 8 OPAS : liste exhaustive des prestations de soins, contributions par heure et par jour, mandat médical et sa durée.
• Art. 64 LAMal : la franchise et la quote-part s’appliquent ici aussi.

Le financement des soins répartit donc les coûts entre trois acteurs : l’assurance-maladie, la personne assurée et le canton. Chaque canton règle lui-même les détails du financement résiduel.

Exemple : quatre semaines de soins palliatifs à domicile

Margrit a 78 ans, vit à domicile avec son mari et souffre d’une maladie incurable. Sa médecin de famille prescrit des soins du Spitex. Chaque semaine, le Spitex fournit 5 heures de soins de base, 2 heures de soins de traitement (médicaments, surveillance de la pompe antidouleur) et 1 heure d’évaluation, de conseils et de coordination. Les contributions proviennent de l’art. 7a al. 1 OPAS.

En cas d’entrée à l’hôpital, l’assurance de base paie le séjour en division commune ; Margrit paie en plus une contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour (art. 104 OAMal).

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Planifier tôt. Parle des soins palliatifs avec ta médecin de famille avant qu’une crise ne survienne. Un mandat médical pour les soins du Spitex est la condition pour que l’assurance de base paie.
2. Vérifier la franchise. En cas de maladie grave, des coûts élevés sont prévisibles. Une franchise basse réduit alors ta part. Tu ne peux choisir une franchise plus basse que pour le 1er janvier ; la communication doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre. Le calculateur de primes montre la comparaison.
3. Se renseigner auprès du canton. Le montant de la participation du patient aux soins et les offres disponibles dépendent du canton et de la commune.
4. Examiner les assurances complémentaires. Certaines assurances complémentaires participent à l’aide au ménage ou à l’accompagnement. Les fiches sous Caisses-maladie montrent quelles caisses proposent quelles prestations. Les nouvelles assurances complémentaires exigent toutefois généralement des déclarations de santé.
5. Vérifier les prestations complémentaires. Si la rente et la fortune ne suffisent pas pour les frais d’EMS ou l’accompagnement, un droit aux prestations complémentaires peut exister.

Erreurs fréquentes

• Penser que les soins palliatifs ne sont pas assurés. L’assurance de base paie les prestations médicales et de soins comme pour toute maladie.
• Commencer les soins sans mandat médical. Sans mandat ou prescription, il n’y a pas de droit aux contributions de l’assurance de base.
• Confondre accompagnement et soins. Tenir compagnie, faire les courses ou cuisiner ne sont pas des prestations de soins selon l’OPAS. Ces coûts sont à ta charge, à celle d’une assurance complémentaire ou d’autres organismes.
• Laisser expirer le mandat. Un mandat pour des soins de traitement vaut au maximum neuf mois. Fais-le prolonger à temps.
• Attribuer toute la facture de l’EMS à la caisse. En EMS, la caisse ne paie que les soins. L’hébergement et la nourriture figurent sur une facture séparée.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous calculons avec les montants tirés de la loi et des ordonnances.