Traitement ambulatoire

Qu’est-ce qu’un traitement ambulatoire ?

Un traitement ambulatoire est un examen ou une thérapie après lequel tu rentres chez toi. Tu n’es pas admis pour la nuit dans un hôpital. En font partie le rendez-vous au cabinet de ta médecin de famille, la prise de sang au laboratoire, la physiothérapie, le contrôle chez l’ophtalmologue, mais aussi beaucoup d’opérations, par exemple au genou, à la main ou à l’œil, lorsque tu sors le jour même.

Le droit définit l’ambulatoire par son contraire. L’art. 5 de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations (OCP) dit : sont ambulatoires tous les traitements qui ne sont pas hospitaliers. Les séjours répétés dans des cliniques de jour ou de nuit sont expressément considérés comme ambulatoires. Est en revanche hospitalier un séjour d’au moins 24 heures, ou un séjour plus court pendant lequel tu occupes un lit pour la nuit (art. 3 OCP).

Les prestations ambulatoires ne sont pas fournies uniquement par des médecins. La physiothérapie, l’ergothérapie, les conseils nutritionnels, l’aide et les soins à domicile (Spitex), les pharmacies et les laboratoires travaillent aussi en ambulatoire, pour autant qu’ils soient admis pour l’assurance de base. Qu’un traitement ambulatoire ait lieu à l’hôpital ou dans un cabinet ne joue aucun rôle pour la classification : la consultation ambulatoire à l’hôpital est tout aussi ambulatoire que la visite chez le médecin de famille.

Comment ça fonctionne

Libre choix: dans l’assurance de base, tu choisis librement, pour les traitements ambulatoires, parmi les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter ta maladie. La caisse paie selon le tarif applicable au fournisseur choisi (art. 41 al. 1 LAMal). Si tu as un modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, tu as volontairement limité ce choix : tu dois alors d’abord contacter le premier point de contact convenu (art. 41 al. 4 LAMal).

Facturation: les prestations ambulatoires sont facturées selon des tarifs (art. 43 LAMal). Un tarif peut évaluer des prestations individuelles en points ou prévoir un forfait par traitement. Depuis le 01.01.2026, le tarif à la prestation TARDOC s’applique aux prestations médicales, complété par des forfaits ambulatoires pour certaines interventions. Ils remplacent l’ancien tarif TARMED.

Financement: les coûts des traitements ambulatoires sont aujourd’hui supportés par la seule caisse-maladie, donc par les primes. Le canton ne participe qu’aux traitements hospitaliers (art. 49a LAMal). Cette différence change avec le financement uniforme (EFAS) : selon l’OFSP, les prestations ambulatoires et hospitalières seront financées de la même manière dès 2028, les cantons supportant alors 26,9 % des coûts nets.

Ta participation aux coûts: sur les factures ambulatoires, tu paies la franchise, puis 10 % de quote-part, jusqu’à CHF 700 au plus par an pour les adultes et CHF 350 pour les enfants (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal). Tu ne paies pas de contribution aux frais de séjour hospitalier pour les traitements ambulatoires.

Base légale

L’art. 25 al. 2 let. a LAMal compte expressément les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire parmi les prestations obligatoires de l’assurance de base. L’art. 41 al. 1 LAMal te donne, pour les traitements ambulatoires, le libre choix parmi les fournisseurs de prestations admis ; l’al. 4 permet de limiter ce choix en échange d’une prime plus basse.

L’art. 43 LAMal règle les tarifs : les tarifs à la prestation et les forfaits ambulatoires par patient doivent reposer sur une structure tarifaire uniforme fixée pour l’ensemble de la Suisse (al. 5). S’il existe une structure de forfaits approuvée, tous les fournisseurs de prestations doivent l’appliquer pour les traitements concernés (al. 5ter). L’art. 5 OCP définit l’ambulatoire comme tout ce qui n’est pas hospitalier.

L’art. 3c OPAS met en œuvre le principe « l’ambulatoire avant le stationnaire » : pour les interventions planifiées de l’annexe 1a OPAS, l’assurance de base ne paie un séjour hospitalier que si une exécution ambulatoire n’est pas appropriée ou pas économique en raison de circonstances particulières. Plus d’informations sous l’ambulatoire avant le stationnaire.

Exemple : une année avec des factures ambulatoires

Nina a 29 ans, une franchise de CHF 1 000 et un modèle du médecin de famille. Sur une année, elle n’a que des factures ambulatoires. Les montants sont admis ; la franchise, la quote-part et le montant maximal sont les valeurs légales.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

La plupart des coûts de la santé naissent en ambulatoire : dans les cabinets, les pharmacies, les laboratoires et les thérapies. Ta franchise joue donc surtout ici. Qui a régulièrement besoin de traitements ambulatoires atteint sa franchise presque chaque année. Une franchise basse est alors souvent plus avantageuse. Fais le calcul avec tes primes dans le calculateur de primes.

• Vérifie ton modèle. Avec un modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, tu paies moins de prime, mais pour les traitements ambulatoires tu t’adresses d’abord au point de contact convenu. Les caisses qui proposent tel ou tel modèle figurent sous Caisses-maladie.
• Envoie toutes les factures. Même les petites factures comptent pour la franchise.
• Renseigne-toi avant une opération. Si une intervention est faite en ambulatoire, tu économises la contribution aux frais de séjour hospitalier. C’est la médecin qui décide, selon des critères médicaux, si l’ambulatoire est possible.
• Pense aux délais. Si tu veux baisser ta franchise en raison de traitements prévus, l’annonce doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre. Détails sous Délais.

Erreurs fréquentes

• Confondre ambulatoire et « non assuré ». Les traitements ambulatoires font pleinement partie de l’assurance de base. Une assurance complémentaire des soins ambulatoires ne fait que compléter des prestations que la LAMal ne couvre pas.
• Croire que les urgences sont hospitalières. Si tu rentres chez toi après le traitement, c’est ambulatoire, même à l’hôpital.
• Oublier son modèle. Qui, dans le modèle du médecin de famille, va directement chez la spécialiste risque que la caisse ne paie pas la facture.
• Mal classer la clinique de jour. Les séjours répétés dans des cliniques de jour ou de nuit sont ambulatoires selon l’art. 5 OCP, même s’ils s’étendent sur des semaines.

Comment nous construisons nos exemples et nos calculateurs, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.