Modèle HMO

Qu’est-ce que le modèle HMO ?

Le modèle HMO est une forme d’assurance de base avec choix limité du médecin. HMO signifie « Health Maintenance Organization », un terme venu des États-Unis. En Suisse, il désigne un centre de santé ou un cabinet de groupe dans lequel plusieurs médecins, souvent avec d’autres professionnels de la santé, assurent les soins de base. Si tu choisis le modèle HMO, tu t’engages, en cas de problème de santé, à t’adresser d’abord à ce centre.

Le modèle HMO fait partie des formes particulières d’assurance, que la loi appelle « assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations ». En font aussi partie le modèle du médecin de famille, où ton propre médecin de famille est le premier point de contact, et le modèle Telmed, avec un premier conseil par téléphone ou par voie numérique. Le terme générique pour ce pilotage des soins est managed care.

Important : le modèle HMO n’est ni une assurance complémentaire ni un autre niveau de prestations. Les prestations sont les mêmes que dans le modèle standard, fixées par la loi et identiques auprès de toutes les caisses. Seul le chemin pour y accéder est limité.

HMO, médecin de famille, PRAXIS

La frontière entre modèle HMO et modèle du médecin de famille s’est estompée ces dernières années, car de nombreuses caisses combinent cabinets de groupe, réseaux de médecins et cabinets individuels. L’OFSP classe donc les modèles différemment dans ses données de primes dès 2027 : les modèles HMO et médecin de famille sont regroupés sous la dénomination « PRAXIS », parce que la différence ne serait plus significative. Le premier point de contact y est toujours un cabinet médical déterminé, par exemple le médecin de famille ou un centre de santé. Les modèles avec premier conseil par téléphone ou par voie numérique s’appellent désormais « TEL_DIG ».

Comment ça fonctionne

Gatekeeping

Le centre joue le rôle de « gatekeeper », c’est-à-dire de gardien de l’accès aux soins. C’est ce qu’on appelle le gatekeeping: en cas de troubles, tu t’annonces d’abord au centre. Les médecins te soignent eux-mêmes ou t’adressent à un spécialiste, à un hôpital ou à un thérapeute. Le transfert se fait le plus souvent vers des partenaires avec lesquels le centre collabore. La caisse ne prend en charge que les prestations fournies ou ordonnées par le centre.

Chaque caisse règle les exceptions dans ses conditions d’assurance. Les exceptions usuelles sont :

• Urgences: en cas de véritable urgence, tu vas directement à l’hôpital ou chez le médecin le plus proche. Tu dois le plus souvent informer le centre ensuite.
• Accès direct à certaines spécialités: de nombreuses caisses autorisent par exemple les contrôles chez le gynécologue ou l’ophtalmologue sans transfert.
• Séjour hors de la zone desservie: par exemple pendant les vacances.

Ce qui s’applique exactement figure dans les conditions du produit concerné. Lis-les avant de changer.

Qui peut choisir ce modèle

Le modèle HMO est ouvert à toutes les personnes qui habitent dans la région où la caisse le propose. La caisse définit la zone desservie au niveau des communes ; l’OFSP la publie avec les données des primes. Si tu habites trop loin d’un centre, le modèle ne t’est pas proposé. Le calculateur de primes montre quelles caisses proposent un modèle avec centre de santé dans ta commune, la page Caisses-maladie donne une vue d’ensemble des caisses.

Prime et participation aux coûts

En échange de l’accès limité, la caisse accorde un rabais sur la prime. Il ne peut reposer que sur des différences de coûts liées au choix limité ou au mode particulier de rémunération des fournisseurs de prestations, et non sur un effectif d’assurés en meilleure santé. La caisse doit justifier le rabais par des données d’expérience portant sur au moins cinq ans ; à défaut, la prime peut être inférieure de 20 % au plus à celle de l’assurance ordinaire. En outre, la prime de toutes les formes particulières d’assurance doit s’élever à au moins 50 % de la prime de l’assurance ordinaire avec couverture des accidents.

La franchise et la quote-part s’appliquent comme dans le modèle standard ; tu peux combiner n’importe quelle franchise de CHF 300 à CHF 2 500. L’ordonnance permet aux caisses de renoncer totalement ou partiellement à la franchise et à la quote-part dans le modèle (art. 99 al. 2 OAMal) ; si une caisse le fait, cela figure dans ses conditions.

Base légale

La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) autorise le choix limité du médecin à l’art. 41 al. 4 LAMal : les assurés peuvent, en accord avec l’assureur, limiter leur choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses. L’assureur ne doit alors prendre en charge que les coûts des prestations effectuées ou ordonnées par ces fournisseurs de prestations. Les prestations obligatoires prévues par la loi sont assurées dans tous les cas. Selon l’art. 62 al. 1 LAMal, l’assureur peut réduire les primes de ces assurances.

Les détails figurent dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) :

• Art. 99 OAMal: les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance ordinaire, des modèles avec choix limité et renoncer totalement ou partiellement à la franchise et à la quote-part.
• Art. 100 OAMal: les modèles sont ouverts à tous les assurés domiciliés dans la région où l’assureur les pratique (al. 1). Le passage à un tel modèle est possible en tout temps (al. 2), le passage à une autre forme d’assurance ou à un autre assureur seulement pour la fin de l’année civile, dans les délais fixés à l’art. 7 LAMal (al. 3).
• Art. 101 OAMal: réductions de primes uniquement pour les différences de coûts dues au choix limité et au mode particulier de rémunération, justifiées par des données d’expérience portant sur au moins cinq exercices ; sans de telles données, 20 % au plus en dessous de la prime ordinaire.
• Art. 90c OAMal: la prime des formes particulières d’assurance s’élève à au moins 50 % de la prime de l’assurance ordinaire avec couverture des accidents dans la même région et le même groupe d’âge.

Les modalités de l’obligation de transfert, les exceptions et les conséquences en cas d’infraction sont réglées par la caisse dans les conditions d’assurance du modèle.

Exemple : modèle standard contre modèle HMO auprès de la même caisse

Nadia a 34 ans et habite en ville de Zurich. Auprès d’une caisse, Atupri, elle compare le modèle standard avec libre choix du médecin et le modèle HMO. Les deux avec couverture des accidents (primes 2026, commune de Zurich, région 1, adultes ; source OFSP).

Franchise	Modèle standard	Modèle HMO	Différence par mois	Différence par an
CHF 300	CHF 623.70	CHF 517.70	CHF 106.00	CHF 1 272.00
CHF 2 500	CHF 495.40	CHF 389.40	CHF 106.00	CHF 1 272.00

L’exemple montre une seule caisse, ce n’est pas une recommandation. Auprès d’autres caisses, le rabais est plus ou moins élevé. Le guide des modèles et le calculateur de primes montrent quels modèles existent dans ta commune et lequel convient à ton quotidien.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Avant de passer à un modèle HMO, pose-toi ces questions :

1. Un centre se trouve-t-il près de chez toi ? Tu en auras besoin pour chaque refroidissement et chaque transfert. Des trajets courts et des horaires adaptés comptent davantage que quelques francs.
2. Veux-tu garder ton médecin actuel ? S’il ne travaille pas au centre, tu le perds comme premier point de contact. Un modèle du médecin de famille dans lequel il figure sur la liste convient alors mieux.
3. As-tu régulièrement besoin de spécialistes ? En cas de traitement en cours, vérifie au préalable si le centre continuera de t’adresser à ton spécialiste actuel.
4. Connais-tu les exceptions ? Urgence, gynécologue, ophtalmologue, vacances : lis les conditions et enregistre le numéro de téléphone du centre.

Tu peux entrer dans le modèle en tout temps, même en cours d’année. Le retour au modèle standard n’est possible qu’au 1er janvier, avec un avis au plus tard le 30 novembre. Toutes les échéances figurent sous Délais.

Erreurs fréquentes

• Aller directement chez le spécialiste. Sans transfert, la caisse n’est pas tenue de payer, sauf en cas d’urgence ou d’exception contractuelle.
• Mal comprendre la notion d’urgence. Une urgence est une situation dans laquelle il faut agir immédiatement. Un trouble présent depuis des semaines n’en devient généralement pas une le week-end. En cas de doute, appelle le centre ou le numéro d’urgence de la caisse.
• Choisir le modèle uniquement en fonction de la prime. Un centre où tu ne vas jamais te coûte des prestations le jour où tu en as besoin.
• Oublier le déménagement. Si tu quittes la zone desservie, tu dois l’annoncer à la caisse ; le modèle ne peut pas être poursuivi là-bas.
• Confondre modèle HMO et assurance complémentaire. Le modèle HMO ne concerne que l’assurance de base. Tes assurances complémentaires continuent indépendamment.