SwissDRG

Qu’est-ce que SwissDRG ?

SwissDRG est la structure tarifaire uniforme pour toute la Suisse avec laquelle les hôpitaux facturent les traitements hospitaliers de soins somatiques aigus, c’est-à-dire les séjours dus à une maladie physique aiguë, une opération, un accouchement ou un accident. Le sigle signifie Swiss Diagnosis Related Groups, en français « groupes de cas liés au diagnostic ». Dans le langage courant, on parle de forfait par cas.

L’idée de base : on ne facture pas chaque prestation, mais le cas dans son ensemble. Un séjour hospitalier est attribué à un seul groupe de cas selon le diagnostic principal, les diagnostics secondaires, les traitements, l’âge et d’autres caractéristiques. Chaque groupe de cas a un poids de coût, qui exprime les ressources moyennes nécessaires par rapport à un cas moyen. Un poids de coût de 1,0 correspond à un cas de charge moyenne, 0,5 à la moitié.

SwissDRG ne s’applique qu’aux traitements hospitaliers. Un séjour est hospitalier s’il dure au moins 24 heures, ou si tu restes moins longtemps mais occupes un lit pendant une nuit ; c’est la définition de l’art. 3 de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations (OCP). Les traitements ambulatoires à l’hôpital ou au cabinet médical relèvent d’autres tarifs. La psychiatrie et la réadaptation ont elles aussi leurs propres structures, TARPSY et ST Reha.

SwissDRG a été introduit avec la révision du financement hospitalier. La LAMal exigeait que les forfaits liés aux prestations soient introduits au plus tard le 31.12.2011. Depuis le 01.01.2012, tous les hôpitaux de Suisse facturent les cas hospitaliers de soins somatiques aigus selon SwissDRG. La gestion et le développement du système sont confiés à SwissDRG SA, que les partenaires tarifaires ont instituée conjointement avec les cantons selon l’art. 49 al. 2 LAMal. Le Conseil fédéral approuve les structures et leurs modifications.

Comment ça fonctionne

Du diagnostic au groupe de cas

Après la sortie, l’hôpital code les diagnostics et les traitements selon les classifications suisses officielles. Un logiciel, le groupeur (grouper), attribue le cas à un DRG sur la base de ces codes. Chaque DRG porte un code composé de lettres et de chiffres, par exemple G22D pour une appendicectomie, c’est-à-dire l’ablation de l’appendice, sans complications particulières.

Poids de coût multiplié par le prix de base

Le montant du cas est le produit de deux chiffres :

• Poids de coût : il figure dans le catalogue des forfaits par cas de SwissDRG SA et est le même dans toute la Suisse. Pour 2026, c’est la version de facturation SwissDRG 15.0 qui s’applique.
• Prix de base (baserate) : le prix d’un cas de poids de coût 1,0. Hôpitaux et assureurs le conviennent dans une convention tarifaire ; le gouvernement cantonal l’approuve. Il varie donc d’un hôpital à l’autre.

Bornes de durée de séjour

Chaque groupe de cas a une durée moyenne de séjour ainsi qu’une borne inférieure et une borne supérieure. Si une patiente reste nettement moins longtemps, le catalogue prévoit une réduction par jour manquant. Si elle reste au-delà de la borne supérieure, l’hôpital reçoit un supplément par jour additionnel. Des réductions s’appliquent aussi aux transferts entre hôpitaux. Le forfait reste ainsi équitable sans que chaque prestation soit facturée séparément.

Qui paie

Deux payeurs se partagent le forfait : le canton de domicile en prend en charge au moins 55 %, l’assurance de base le reste. Le canton fixe sa part chaque année au plus tard neuf mois à l’avance. La condition est que l’hôpital figure sur la liste des hôpitaux de ton canton de domicile ou du canton où il se trouve. Pour en savoir plus sur la part cantonale, consulte part cantonale.

Dans l’assurance de base, le système du tiers payant s’applique aux traitements hospitaliers : la caisse verse sa part directement à l’hôpital. Sur la facture, l’hôpital doit indiquer séparément les parts du canton et de l’assureur. Tu en reçois une copie.

Base légale

• Art. 49 al. 1 LAMal : pour les traitements hospitaliers, y compris le séjour et les soins, les parties à une convention conviennent de forfaits, en règle générale des forfaits par cas. Ils sont liés aux prestations et reposent sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse.
• Art. 49 al. 2 LAMal : les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation chargée d’élaborer, de développer et de mettre à jour les structures. Le Conseil fédéral approuve les structures. Cette organisation est SwissDRG SA.
• Art. 49 al. 3 LAMal : les forfaits ne peuvent comprendre les coûts des prestations d’intérêt général, par exemple la recherche et la formation universitaire.
• Art. 49 al. 5 LAMal : le forfait couvre toutes les prétentions de l’hôpital pour les prestations relevant de la LAMal.
• Art. 49a al. 1 et 2ter LAMal : le canton et l’assureur prennent en charge la rémunération selon leur part respective ; la part cantonale s’élève à au moins 55 % et est fixée au plus tard neuf mois avant le début de l’année civile.
• Art. 46 al. 4 LAMal : les conventions tarifaires, donc aussi les prix de base, doivent être approuvées par le gouvernement cantonal ou, pour l’ensemble de la Suisse, par le Conseil fédéral.
• Art. 104 OAMal : la contribution aux frais de séjour hospitalier s’élève à CHF 15 par jour, sans le jour de sortie. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes exemptées de la participation aux coûts pour cause de maternité ne la paient pas.

Exemple : opération de l’appendicite selon SwissDRG 15.0

Tim a 27 ans et se fait opérer d’une appendicite, sans complications. L’hôpital code le cas, le groupeur l’attribue au DRG G22D « Appendicectomie ». Les valeurs proviennent du catalogue des forfaits par cas SwissDRG 15.0, version de facturation 2026, partie hôpitaux de soins aigus.

Tim ne paie pas lui-même le forfait. Il assume sa participation aux coûts dans l’assurance de base, c’est-à-dire la franchise et la quote-part jusqu’au montant maximal annuel, ainsi que la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour, sans le jour de sortie. Pour un séjour de trois nuits avec sortie le quatrième jour, cela représente 3 × CHF 15 = CHF 45.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

En tant que patiente ou patient, tu remarques SwissDRG surtout sur la copie de la facture. On y trouve le DRG, les parts du canton et de la caisse ainsi que les jours. Vérifie que la copie ne contient pas d’erreurs évidentes, par exemple de fausses dates d’entrée ou de sortie.

1. Interventions planifiables : choisis un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux de ton canton de domicile ou du canton où il se trouve. Si l’hôpital est situé hors de ton canton et que son forfait est plus élevé, le canton et la caisse ne prennent en charge au plus que le tarif d’un hôpital répertorié de ton canton de domicile ; la différence peut rester à ta charge si aucune assurance complémentaire ne la couvre.
2. Prévois ta participation aux coûts : un séjour hospitalier entraîne presque toujours l’épuisement de la franchise. Si une intervention est prévue l’année prochaine, examine une franchise plus basse avec le calculateur de franchise.
3. Vérifie ton assurance complémentaire : les assurances pour la division semi-privée ou privée couvrent des prestations supplémentaires comme le libre choix du médecin à l’hôpital. Le forfait DRG de l’assurance de base n’en est pas affecté.
4. Garde un œil sur les primes : les coûts hospitaliers se répercutent sur les primes par le biais de la part de la caisse. Le calculateur de primes te permet de comparer les primes de toutes les caisses, et les fiches sous Caisses-maladie présentent les chiffres clés de chaque caisse.

L’entrée Hospitalisation explique plus en détail le déroulement d’un séjour à l’hôpital.

Erreurs fréquentes

• Prendre le forfait par cas pour le montant de sa propre facture. Le canton et la caisse se partagent le forfait ; tu ne paies que ta participation aux coûts et la contribution aux frais de séjour hospitalier.
• Croire que la couverture prend fin au terme de la durée moyenne de séjour. Les jours médicalement nécessaires restent assurés ; les bornes de durée de séjour ne règlent que la rémunération entre l’hôpital et les payeurs.
• Confondre interventions ambulatoires et SwissDRG. Si tu rentres chez toi le jour même sans occuper un lit pendant une nuit, le traitement est en règle générale facturé en ambulatoire, pas selon SwissDRG.
• Choisir un hôpital non répertorié sans se renseigner. En dehors de la liste des hôpitaux, l’assurance de base ne paie que de manière limitée.
• Jeter la copie de la facture. C’est ton justificatif si tu as des questions sur la facturation.

Nous expliquons comment nous présentons les données sur les caisses et les primes sous Notre méthode de calcul.