Police d’assurance

Qu’est-ce que la police d’assurance ?

La police d’assurance, ou simplement police, est la preuve écrite de ton contrat d’assurance. Dans le cas de la caisse-maladie, elle résume sur une ou quelques pages les assurances que tu as conclues auprès de cette caisse, pour quelles personnes, depuis quand et à quelle prime. Pour les familles, tous les membres figurent souvent sur une police commune.

En Suisse, le droit distingue clairement deux univers d’assurance, et cela se reflète aussi dans la police :

• Assurance de base selon la LAMal : elle est obligatoire, les prestations sont fixées par la loi et la caisse doit t’accepter. La LAMal n’exige pas de document portant le nom de « police ». Les caisses établissent néanmoins une police ou une attestation d’assurance, parce qu’elles doivent te communiquer la prime, la franchise, le modèle et la couverture des accidents.
• Assurances complémentaires selon la LCA : ce sont des contrats facultatifs. Ici, la loi sur le contrat d’assurance prescrit expressément que la caisse établit une police qui constate les droits et obligations des parties. Les conditions générales d’assurance (CGA) et, le cas échéant, des conditions complémentaires font partie de la police.

Il ne faut pas confondre la police avec d’autres documents. La carte d’assuré te sert de pièce de légitimation chez le médecin, à la pharmacie et à l’hôpital. L’attestation d’assurance confirme à un organisme comme la commune ou un employeur que tu es assuré. L’offre est une proposition avant la conclusion du contrat et n’est pas encore une police.

Comment ça fonctionne

Une police de caisse-maladie contient en règle générale les indications suivantes :

Une nouvelle police chaque année. Dans l’assurance de base, la prime change généralement au 1er janvier. La caisse doit te communiquer la nouvelle prime approuvée par l’OFSP au moins deux mois à l’avance et t’indiquer à cette occasion ton droit de changer de caisse. L’OFSP fixe le 31 octobre comme date limite. De nombreuses caisses envoient alors directement la nouvelle police. Ton délai court à partir de cette communication : si tu veux changer d’assurance de base au 1er janvier, la résiliation doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre.

Modifications en cours d’année. Si tu changes de franchise ou de modèle, ou si tu fais suspendre la couverture des accidents, la caisse établit une nouvelle police. Vérifie-la immédiatement. En cas de déménagement dans une autre région de primes, la prime change aussi et tu reçois une nouvelle police.

Conclure une assurance complémentaire. Avant la conclusion, la caisse doit t’informer sur les risques assurés, l’étendue de la couverture, la prime, la durée et la fin du contrat, sous une forme qui permet d’en établir la preuve par un texte. Tu dois avoir les CGA au plus tard au moment où tu proposes ou acceptes le contrat. Après la proposition, tu disposes de 14 jours pour la révoquer. Tu reçois la police après l’acceptation par la caisse, souvent seulement après l’examen de tes déclarations de santé.

Base légale

Pour les assurances complémentaires, la loi sur le contrat d’assurance (LCA) s’applique :

• Art. 11, al. 1, LCA : l’entreprise d’assurance remet au preneur d’assurance une police qui constate les droits et obligations des parties. Selon l’al. 2, tu reçois sur demande une copie des déclarations faites dans ta proposition, par exemple tes réponses au questionnaire de santé.
• Art. 3 LCA : avant la conclusion du contrat, la caisse doit t’informer de manière compréhensible et sous une forme permettant d’en établir la preuve par un texte sur son identité, les risques assurés, l’étendue de la couverture, les primes, la durée, la fin du contrat et le traitement des données personnelles. Tu dois déjà posséder les CGA au moment de la proposition ou de l’acceptation (al. 2). Si la caisse viole cette obligation, tu peux résilier le contrat selon l’art. 3a LCA, dans les quatre semaines après en avoir eu connaissance, mais au plus tard deux ans après la violation.
• Art. 2a LCA : tu peux révoquer la proposition ou la déclaration d’acceptation dans les 14 jours, par écrit ou par tout autre moyen permettant d’en établir la preuve par un texte.
• Art. 35a, al. 4, LCA : dans l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale, le droit de résiliation ordinaire appartient uniquement à toi en tant que preneur d’assurance, pas à la caisse. Selon l’al. 1, tu peux résilier pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, moyennant un préavis de trois mois, sauf si le contrat prévoit une durée plus courte.

Pour l’assurance de base, c’est la LAMal qui s’applique. Elle n’exige pas de police au sens de la LCA. L’art. 7, al. 2, LAMal oblige la caisse à communiquer à chaque personne assurée les nouvelles primes approuvées par l’OFSP au moins deux mois à l’avance et à signaler le droit de changer d’assureur. L’art. 89 OAMal exige que la caisse sépare clairement, envers chaque personne assurée, les primes de l’assurance de base, la part de prime pour le risque d’accident, l’assurance d’indemnités journalières et les assurances complémentaires.

Autrefois, la LCA prévoyait à l’art. 12 un droit de rectification de quatre semaines pour les divergences entre la police et l’accord conclu. Cette disposition a été abrogée au 01.01.2022. Signale donc les erreurs immédiatement et par écrit.

Exemple : lire une police

Anna a 34 ans (née en 1992) et habite en ville de Zurich (région de primes 1). Elle est assurée dans le tarif standard « Grundversicherung » de Sanitas avec une franchise de CHF 2 500 et travaille à 100 % comme salariée. Les primes proviennent des données de l’OFSP 2026 (opendata.swiss) ; l’assurance complémentaire est un exemple fictif.

Anna trouve les primes de toutes les caisses pour sa situation dans le calculateur de primes. Le fonctionnement de la suspension de la couverture des accidents est expliqué dans l’article suspension.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Lis ta police chaque année en automne. Vérifie la franchise, le modèle, la couverture des accidents, la région de primes et toutes les assurances complémentaires. Compare la prime avec celle de l’année précédente.
2. Utilise la police pour comparer. Avec la franchise, le modèle et la couverture des accidents indiqués sur la police, tu compares dans le calculateur de primes les mêmes prestations à d’autres primes.
3. Respecte le délai. Après la communication des primes, tu peux résilier l’assurance de base jusqu’au 30 novembre pour le 1er janvier. Les échéances figurent sous Délais, et tu trouves une lettre type sous Lettre de résiliation.
4. Sépare assurance de base et assurance complémentaire. Tu peux changer d’assurance de base et garder ton assurance complémentaire. Ne résilie une assurance complémentaire que lorsqu’une nouvelle est confirmée par écrit, car la nouvelle caisse peut poser des questions de santé et refuser.
5. Conserve la police et les CGA. En cas de litige sur une prestation, c’est la version des CGA applicable à ton contrat qui compte. Tu peux enregistrer tes calculs et tes délais dans ton compte.

Les fiches des caisses-maladie montrent quels produits une caisse propose.

Erreurs fréquentes

• Classer la police sans la lire. Sinon, des erreurs comme une franchise erronée ou une suspension de la couverture des accidents non reprise se poursuivent toute l’année.
• Confondre la carte d’assuré avec la police. La carte n’indique ni la prime, ni la franchise, ni les assurances complémentaires.
• Se fier à l’ancien délai de quatre semaines. L’ancien droit de rectification de l’art. 12 LCA ne s’applique plus depuis le 01.01.2022. Signale les écarts immédiatement.
• Confondre offre et police. Une offre est une proposition. Seule la police établie après l’acceptation par la caisse prouve le contrat, souvent avec des réserves dans les assurances complémentaires.
• Résilier l’assurance complémentaire en même temps que l’assurance de base. Les deux contrats sont indépendants. Qui résilie les deux perd souvent définitivement son assurance complémentaire.

Nous expliquons comment nous calculons les exemples de primes sous Notre méthode de calcul.