Contribution au fitness

Qu’est-ce que la contribution au fitness ?

La contribution au fitness est une prestation facultative des caisses-maladie aux frais d’activité physique et de promotion de la santé. Des exemples typiques sont un abonnement annuel dans un centre de fitness, un cours de yoga ou de Pilates ou un cours pour le dos. La caisse en paie une partie, le plus souvent sous forme de pourcentage des coûts, jusqu’à un montant maximal annuel.

La contribution ne fait pas partie de l’assurance de base. La LAMal ne permet à l’assurance de base de payer que les prestations désignées par la loi. Un abonnement de fitness sans prescription médicale n’en fait pas partie. La contribution au fitness provient donc toujours d’une assurance complémentaire, le plus souvent de l’assurance complémentaire des soins ambulatoires ou d’une complémentaire prévention spécifique. Certaines caisses la lient aussi à un programme de bonus.

Il faut distinguer la contribution au fitness de la thérapie médicale d’entraînement. Celle-ci fait partie de la physiothérapie, nécessite une prescription médicale, est accompagnée par une physiothérapeute admise et est limitée dans le temps. L’assurance de base la paie. L’entraînement libre au centre de fitness qui suit relève en revanche de l’assurance complémentaire ou de ta propre poche.

La prévention légale est aussi autre chose : l’assurance de base paie certaines vaccinations, certains examens préventifs et certaines mesures de dépistage mentionnés dans l’OPAS. Le sport et le fitness n’en font pas partie.

Comment ça fonctionne

La plupart des caisses procèdent de manière semblable, mais les détails diffèrent fortement :

1. Vérifier le droit. Il te faut une assurance complémentaire dont les conditions prévoient une contribution au fitness ou aux cours de santé. Certains contrats exigent une durée minimale d’assurance avant de payer.
2. Choisir un prestataire reconnu. Beaucoup de caisses ne paient que pour des centres ou des cours dotés de certains labels de qualité ou figurant sur leur propre liste.
3. Envoyer le justificatif. Tu envoies la facture ou la confirmation d’abonnement, souvent via l’application ou le portail client de la caisse.
4. Remboursement. La caisse paie le pourcentage convenu jusqu’au montant maximal annuel. La franchise et la quote-part de l’assurance de base ne jouent aucun rôle ici ; seules les règles du contrat complémentaire s’appliquent.

Plusieurs prestations se partagent souvent un montant maximal annuel commun, par exemple le fitness, les cours et la prévention. Si tu as déjà bénéficié d’autres prestations de prévention, tu reçois alors moins pour l’abonnement de fitness.

Base légale

Il n’existe pas de règle légale pour la contribution au fitness. Elle repose uniquement sur le contrat d’assurance. Les bases sont les suivantes :

• Art. 34, al. 1, LAMal : l’assurance de base ne peut pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. Un abonnement de fitness n’y figure pas.
• Art. 26 LAMal : l’assurance de base ne prend en charge que certains examens de dépistage et certaines mesures de prévention en faveur de personnes particulièrement menacées, effectués ou prescrits par un médecin.
• Art. 5, al. 1, let. b, ch. 5, et al. 1ter, OPAS : la thérapie médicale d’entraînement fait partie de la physiothérapie de l’assurance de base. Elle commence par une introduction aux appareils et se termine au plus tard trois mois après ; elle doit être précédée d’un traitement de physiothérapie individuel.
• Art. 2, al. 2, LSAMal : les caisses-maladie peuvent proposer, en plus de l’assurance de base, des assurances complémentaires soumises à la LCA.
• Art. 3 LCA : avant la conclusion du contrat, la caisse doit t’informer de manière compréhensible sur les risques assurés, l’étendue de la couverture et la prime.
• Art. 35a LCA : tu peux résilier le contrat complémentaire pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, moyennant un préavis de trois mois ; dans l’assurance complémentaire maladie, la caisse ne peut pas résilier de manière ordinaire (al. 4).

Exemple : thérapie d’entraînement et abonnement de fitness

Tim a 44 ans, une franchise de CHF 2 500 et a reçu après une opération du dos une prescription médicale de physiothérapie avec thérapie médicale d’entraînement. Il veut ensuite continuer à s’entraîner seul dans un centre de fitness. Les valeurs de son contrat complémentaire sont fictives, car chaque caisse fixe des contributions différentes.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Considère la contribution au fitness comme une prestation accessoire, pas comme une raison de conclure une assurance complémentaire. Ces questions t’aident :

1. De quelles autres prestations as-tu besoin ? Les lunettes, les médecines complémentaires ou la protection voyage peuvent davantage justifier une assurance complémentaire ambulatoire.
2. Quels sont le pourcentage et le montant maximal ? Compare-les à ton abonnement et calcule avec la prime annuelle.
3. Ton centre est-il reconnu ? Renseigne-toi avant de conclure l’abonnement.
4. Partages-tu le montant maximal avec d’autres prestations ? Il reste alors éventuellement moins pour le fitness.

Tu compares l’assurance de base séparément dans le calculateur de primes ; son contenu est le même dans toutes les caisses. Tu trouves des chiffres clés sur le service et les finances des caisses sous Caisses-maladie. Nous construisons la comparaison des prestations complémentaires sous Comparer les assurances complémentaires. Si tu changes d’assurance de base, ta caisse actuelle ne peut pas résilier ton assurance complémentaire pour cette raison ; pour en savoir plus, voir Changer de caisse.

Erreurs fréquentes

• Croire que l’assurance de base est compétente. Sans assurance complémentaire, il n’y a pas de contribution au fitness, quelle que soit la caisse.
• Conclure l’abonnement avant de vérifier. Si le centre n’est pas reconnu, la caisse ne paie rien.
• Envoyer les justificatifs trop tard. Beaucoup de contrats fixent un délai pour la demande de remboursement. Envoie la facture la même année.
• Conclure la complémentaire uniquement pour le fitness. La prime dépasse souvent la contribution. Calcule avec la prime moins le remboursement.
• Confondre thérapie médicale d’entraînement et fitness. La thérapie nécessite une prescription médicale et se termine au plus tard trois mois après l’introduction.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons les exemples.