Assurances complémentaires : ce qui est utile et ce qui ne l’est pas

Assurance de base et assurance complémentaire : deux mondes différents

L’assurance de base selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) est obligatoire et identique auprès de toutes les caisses. L’assurance complémentaire est facultative ; c’est un contrat de droit privé soumis à la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Presque toutes les questions sur les assurances complémentaires trouvent leur réponse si tu distingues bien ces deux régimes.

Une règle relie les deux mondes : aucune assurance complémentaire ne peut prendre en charge la franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier de l’assurance de base (art. 64, al. 8, LAMal). Même avec une assurance complémentaire, tu continues donc de payer toi-même la participation aux coûts de l’assurance de base.

Cet univers thématique suit le parcours d’un contrat : clarifier tes besoins, comparer les produits, remplir la proposition, utiliser la couverture à l’hôpital ou à l’étranger, adapter ou résilier. Pour chaque étape, un article approfondit le sujet.

De quelle assurance complémentaire ai-je vraiment besoin ?

Aucune n’est obligatoire, et aucune n’est utile pour tout le monde. L’assurance de base paie tout traitement médicalement nécessaire prévu par la LAMal, y compris un séjour en division commune d’un hôpital répertorié dans toute la Suisse (art. 25, al. 2, let. e, et art. 41, al. 1bis, LAMal). Une assurance complémentaire ne vaut la peine que pour les lacunes que tu ne veux ou ne peux pas payer toi-même.

Les lacunes typiques de l’assurance de base :

Seul le contrat détermine ce que paie un produit donné. Avant la conclusion, la caisse doit t’informer de l’étendue de la couverture, de la prime et de la durée (art. 3 LCA). Les CGA et les renseignements de la caisse font foi.

L’article De quelle assurance complémentaire ai-je vraiment besoin ? montre comment trouver tes propres lacunes et quels modules existent. L’article Lunettes, fitness, médecines complémentaires : quelle assurance complémentaire paie quoi ? explique comment comparer les produits ambulatoires selon le montant maximal, le pourcentage, la période et les règles de reconnaissance. Nous construisons une comparaison structurée des produits complémentaires sous Assurances complémentaires.

Semi-privée, privée ou flexible : qu’apporte l’assurance complémentaire d’hospitalisation ?

Plus de confort et plus de choix, pas une meilleure médecine. Le traitement médicalement nécessaire est couvert en division commune. La division semi-privée offre le plus souvent une chambre à deux lits et le choix de la médecin, la division privée une chambre individuelle. Pour les patients en division semi-privée ou privée aussi, le canton et l’assurance de base prennent en charge le forfait par cas ; l’assurance complémentaire ne paie que les prestations supplémentaires (art. 49a LAMal). La franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour (art. 104 OAMal) restent à ta charge, même en semi-privé.

En 2020, la FINMA a critiqué des décomptes opaques et en partie injustifiés dans l’assurance complémentaire d’hospitalisation ; selon sa communication du 16.01.2025, les prix des séjours en division semi-privée et privée stagnent depuis dans la plupart des cas. Savoir si la prime vaut la peine dépend de la valeur que tu accordes à la chambre et au choix du médecin, et de la question de savoir si tu serais encore admis après une résiliation. La pesée des intérêts chiffrée figure dans Semi-privée ou privée : est-ce encore rentable ?.

L’assurance d’hospitalisation Flex est une solution intermédiaire : tu décides seulement avant ton entrée si tu seras en division commune, semi-privée ou privée, et tu paies une participation aux coûts pour la division supérieure. L’article Assurance d’hospitalisation Flex : choisir la division seulement à l’hôpital explique concrètement les modèles de deux caisses et le moment où la garantie de prise en charge devient importante.

Si ta caisse n’a pas de convention avec un hôpital, on parle de situation sans convention. Dans l’assurance de base, la protection tarifaire te protège : l’hôpital ne peut pas facturer plus que le tarif pour les prestations LAMal (art. 44, al. 1, LAMal). Dans l’assurance complémentaire, selon la FINMA, la couverture subsiste indépendamment de la convention, mais la facture peut dépasser la contribution de la caisse. Ce que tu dois clarifier avant une intervention planifiée est expliqué dans Situation sans convention.

Que dois-je indiquer dans la proposition ?

Chaque question que la caisse pose par écrit, de manière véridique et complète. Selon l’art. 4, al. 1, LCA, tu dois déclarer tous les faits importants sur lesquels on t’interroge et que tu connais ou dois connaître. Le questionnaire de santé n’existe que dans l’assurance complémentaire, jamais dans l’assurance de base. Sur la base de tes réponses, la caisse peut t’admettre, émettre une réserve pour certaines maladies ou refuser.

Si tu passes sous silence un fait important sur lequel on t’interrogeait, la caisse peut résilier le contrat dans les 4 semaines après en avoir eu connaissance. Les prestations sont alors supprimées pour les cas liés au fait passé sous silence (art. 6, al. 2 et 3, LCA). L’article Questions de santé dans la proposition : obligation de déclarer, réserve, refus explique ce qui est considéré comme important, dans quels cas la caisse ne peut pas résilier malgré une déclaration inexacte et comment procéder face à des questions peu claires.

Une incertitude fréquente concerne les traitements psychiques passés. Tu dois déclarer une psychothérapie terminée si la question la couvre ; une admission reste souvent possible, parfois avec une réserve. La manière dont les caisses traitent ces cas et ce que l’assurance de base continue de payer indépendamment de cela figurent dans Suivi thérapeutique par le passé : puis-je encore obtenir une assurance complémentaire ?.

Après la proposition, tu as 14 jours pour la révoquer sans indiquer de motif, par lettre ou par e-mail (art. 2a LCA). C’est la protection la plus importante si un intermédiaire t’a vendu au téléphone ou à ta porte un contrat que tu ne voulais pas. Une fois le délai écoulé, d’autres voies restent ouvertes : résiliation pour défaut d’information, invalidation pour tromperie ou résiliation ordinaire. La procédure avec les délais figure dans Assurance complémentaire non désirée par un intermédiaire : comment en sortir.

Comment résilier une assurance complémentaire sans perdre sa couverture ?

D’abord l’acceptation de la nouvelle caisse, ensuite la résiliation. Selon la loi, tu peux résilier pour la fin de la troisième année du contrat ou de chaque année suivante, avec un préavis de 3 mois, par lettre ou sous une autre forme permettant d’en établir la preuve par un texte (art. 35a, al. 1, LCA). Des durées plus courtes s’appliquent si la police ou les CGA les prévoient (art. 35a, al. 2, LCA). Si ton contrat suit l’année civile, la résiliation pour fin 2026 doit parvenir à la caisse au plus tard le 30.09.2026. Après un sinistre, tu peux résilier au plus tard lors du versement ; la couverture prend alors fin 14 jours après ta communication (art. 42 LCA).

La caisse elle-même ne peut résilier ton assurance complémentaire d’assurance-maladie ni ordinairement ni en cas de sinistre (art. 35a, al. 4, LCA). Un contrat en cours a donc une valeur que tu ne dois pas abandonner à la légère : une nouvelle caisse peut à nouveau poser des questions de santé et refuser. Les étapes, les délais selon le type de contrat et une procédure type figurent dans Résilier une assurance complémentaire sans perdre sa couverture. Tu peux rédiger ta lettre de résiliation avec le générateur de lettre de résiliation ; le calculateur de délais indique les délais de ta caisse.

Si la prime augmente, la loi ne te donne pas de droit de résiliation extraordinaire ; tes CGA indiquent si tu peux résilier suite à la nouvelle prime. La FINMA doit approuver les nouveaux tarifs de l’assurance complémentaire d’assurance-maladie avant leur application (art. 38 LSA). L’article Hausse de prime dans l’assurance complémentaire : tes droits de résiliation explique ce que tu dois vérifier lors d’une hausse et quels droits tu as lorsqu’une caisse ferme ton portefeuille de produits.

Ai-je besoin d’une assurance complémentaire pour voyager ?

Pour les urgences, l’assurance de base te couvre dans le monde entier, mais pas intégralement. Elle paie les traitements d’urgence lors d’un séjour temporaire à l’étranger, lorsqu’un retour en Suisse n’est pas approprié (art. 36, al. 2, OAMal). Dans l’UE, l’AELE et au Royaume-Uni, tu es soigné comme les résidents avec la carte européenne d’assurance maladie. Ailleurs, l’assurance de base prend en charge au maximum le double de ce que le traitement coûterait en Suisse (art. 36, al. 4, OAMal). Dans les pays où les prix hospitaliers sont élevés, le solde peut être important.

L’assurance de base ne paie pas de rapatriement en Suisse. Ces lacunes sont couvertes par les assurances voyage ou les assurances complémentaires avec couverture à l’étranger. Les prestations valables à l’étranger et la manière de vérifier avant un voyage si ta couverture suffit sont expliquées dans Malade à l’étranger et en vacances.

Changer d’assurance de base, garder l’assurance complémentaire

L’assurance de base et l’assurance complémentaire peuvent être auprès de caisses différentes. Si tu changes d’assurance de base, l’ancienne caisse ne peut pas résilier ton assurance complémentaire pour ce motif (art. 7, al. 8, LAMal). Pour le tour annuel des primes, cela signifie : tu peux choisir l’assurance de base la moins chère et laisser l’assurance complémentaire là où elle est. C’est souvent la solution la plus sûre, car le contrat complémentaire continue sans nouvel examen de santé. Les rabais pour les contrats combinés auprès de la même caisse relèvent du contrat ; vérifie dans les CGA s’ils tombent quand l’assurance de base part ailleurs. Tu compares les primes de l’assurance de base avec le calculateur de primes, et les chiffres clés des caisses dans les fiches des caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Résilier d’abord, chercher un nouveau contrat ensuite. Si la nouvelle caisse refuse ou émet une réserve, tu te retrouves sans couverture. L’ordre est toujours : proposition, acceptation écrite, puis résiliation.
• « Oublier » une question de santé. Même un petit traitement sur lequel on t’interroge doit figurer dans la proposition. Si la caisse le découvre plus tard, elle peut résilier et refuser les prestations pour les cas liés.
• S’attendre à ce que la complémentaire paie la franchise et la quote-part. L’art. 64, al. 8, LAMal l’interdit. La participation aux coûts de l’assurance de base reste à ta charge, même en division semi-privée ou privée.
• Laisser passer le délai de révocation. Après un entretien avec un intermédiaire, tu as 14 jours. Une courte lettre ou un e-mail suffit ; ce qui compte, c’est que tu l’envoies au plus tard le dernier jour.
• Résilier la complémentaire parce que tu changes d’assurance de base. Ce n’est pas nécessaire, et un nouveau contrat complémentaire exige à nouveau de répondre au questionnaire de santé.

Par où commencer ?

1. Noter tes lacunes : que ne voudrais-tu pas payer toi-même : confort à l’hôpital, dents, lunettes, thérapies, voyages ? Lis à ce sujet De quelle assurance complémentaire ai-je vraiment besoin ?.
2. Examiner tes contrats existants : ressortir la police et les CGA, noter la durée, le délai de résiliation et l’évolution des primes. Tu n’abandonnes un contrat en cours qu’une fois un nouveau contrat accepté par écrit.
3. Comparer les produits : mettre côte à côte les prestations selon le montant maximal, le pourcentage, la période et les règles de reconnaissance (Comparer les assurances complémentaires).
4. Remplir soigneusement la proposition : répondre sincèrement à chaque question de santé, consulter au besoin des rapports médicaux, garder une copie de la proposition (Questions de santé dans la proposition).
5. Résilier seulement ensuite : une fois l’acceptation de la nouvelle caisse reçue, tu résilies l’ancien contrat dans les délais (Résilier une assurance complémentaire).

Si tu souhaites une évaluation personnelle de ton assurance complémentaire, tu peux demander un conseil. C’est facultatif ; toutes les informations de cette page te sont accessibles sans données de contact.