Couverture à l’étranger

Qu’est-ce que la couverture à l’étranger ?

La couverture à l’étranger désigne ce que ton assurance-maladie paie si tu as besoin d’une aide médicale hors de Suisse. Il s’agit en premier lieu du séjour temporaire : vacances, voyage d’affaires, séjour linguistique, études ou tour du monde, tant que tu gardes ton domicile en Suisse. Pour les personnes qui vivent durablement à l’étranger, d’autres règles s’appliquent (voir départ de Suisse et Suisses de l’étranger).

La couverture à l’étranger se compose de deux parties :

• Assurance de base selon la LAMal. Elle suit le principe de territorialité : elle ne paie en principe que les prestations obligatoires fournies en Suisse par des fournisseurs de prestations admis. Pour les urgences à l’étranger, la loi prévoit une exception, avec des plafonds.
• Assurance complémentaire ou assurance voyage selon la LCA. Elle couvre ce que l’assurance de base ne paie pas : la différence en cas de factures hospitalières élevées, les rapatriements en Suisse, les frais de recherche et de sauvetage à l’étranger, souvent aussi les frais d’annulation. L’étendue et les limites figurent dans le contrat.

Selon l’ordonnance, il y a urgence lorsque tu as besoin d’un traitement médical pendant un séjour temporaire à l’étranger et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Si tu te rends à l’étranger dans le but de t’y faire soigner, il n’y a pas d’urgence au sens de la loi. Une urgence ne doit donc pas forcément mettre la vie en danger : un bras cassé en vacances ou une infection aiguë qui ne peut pas attendre le retour est aussi une urgence au sens de l’assurance de base.

Comment ça fonctionne

Dans l’UE, l’AELE et au UK. Au dos de ta carte d’assuré suisse de l’assurance de base figure la carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Si tu la présentes à un médecin ou à un hôpital du système de santé public, tu as droit à toutes les prestations médicalement nécessaires compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Tu es traité comme une personne assurée dans le pays d’accueil. Cela peut aussi signifier que des participations aux coûts usuelles dans le pays d’accueil s’appliquent. Il se peut que les prestataires hors du système public n’acceptent pas la carte ; renseigne-toi avant le traitement.

Hors UE, AELE et UK. Ici, l’assurance de base prend en charge en cas d’urgence au maximum le double des coûts qu’aurait occasionnés le même traitement en Suisse. En cas d’hospitalisation, cela signifie au maximum 90 % des coûts suisses. La raison : en Suisse, les cantons supportent au moins 55 % des coûts hospitaliers, la caisse au maximum 45 %. À l’étranger, le canton ne paie rien ; la caisse paie donc au maximum le double de sa part suisse. Dans les pays où les frais de traitement sont élevés, comme les États-Unis, le Canada ou le Japon, une grande partie de la facture reste donc vite impayée.

Participation aux coûts. Les prestations à l’étranger sont elles aussi soumises à ta franchise et à la quote-part de 10 %, comme en Suisse.

Transport et sauvetage. L’assurance de base paie 50 % des frais de transports médicalement nécessaires, au maximum CHF 500 par an, et 50 % des frais de sauvetage, au maximum CHF 5 000 par an. Les frais de sauvetage ne valent expressément que pour les sauvetages en Suisse. Un rapatriement de l’étranger vers la Suisse n’est pas une prestation de l’assurance de base. Il faut pour cela une assurance complémentaire ou une assurance voyage avec assistance.

Médicaments et moyens auxiliaires. Si tu achètes des médicaments à l’étranger, l’assurance de base ne paie que si tu en as besoin en raison d’une maladie survenue pendant le séjour temporaire.

Traitements planifiés. Si tu te rends délibérément à l’étranger pour un traitement, l’assurance de base ne paie en principe pas. Exception : la prestation ne peut pas être fournie en Suisse. Ta médecin adresse alors une demande motivée au médecin-conseil, et la caisse décide au préalable.

Base légale

L’art. 34, al. 2, let. a, LAMal permet au Conseil fédéral de prévoir la prise en charge des coûts de prestations fournies à l’étranger pour des raisons médicales ; selon l’al. 3, il peut la limiter. Cela est mis en œuvre à l’art. 36 OAMal :

• Al. 1 : le Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne les prestations qui ne peuvent pas être fournies en Suisse.
• Al. 2 : l’assurance de base prend en charge les coûts des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, lors d’un séjour temporaire à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement.
• Al. 4 : est pris en charge au maximum le double du montant des coûts qui seraient remboursés en Suisse.
• Al. 5 : les dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations sont réservées.

L’entraide en matière de prestations dans les États de l’UE et de l’AELE repose sur l’accord sur la libre circulation des personnes (ALCP) et son annexe II sur la coordination des assurances sociales, ainsi que sur la convention AELE ; pour le Royaume-Uni, sur un accord distinct. L’OFSP en décrit les conséquences sur sa page destinée aux touristes et aux globe-trotters.

L’art. 26 OPAS règle la contribution aux frais de transport (50 %, au maximum CHF 500 par année civile), l’art. 27 OPAS la contribution aux frais de sauvetage pour les sauvetages en Suisse (50 %, au maximum CHF 5 000 par année civile).

Pour les assurances voyage et complémentaires, il n’existe pas de prestations fixées par la loi ; elles relèvent de la LCA, et l’étendue résulte de la police et des CGA.

Exemple : appendicite à New York

Eva, 29 ans, passe deux semaines de vacances à New York et doit être opérée en urgence d’une appendicite. Elle reste deux nuits à l’hôpital. Les montants de la facture hospitalière sont supposés ; les règles proviennent de l’art. 36 OAMal et des explications de l’OFSP.

La quote-part de 10 % sur CHF 7 800 s’élèverait à CHF 780 ; elle est toutefois plafonnée à CHF 700 par an pour les adultes (art. 103 OAMal). Si Eva a déjà eu d’autres frais la même année, sa participation aux coûts est réduite d’autant.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Avant chaque voyage, un bref contrôle en vaut la peine :

1. Où vas-tu ? Pour l’UE, l’AELE et le UK, la carte suffit souvent pour les urgences dans le système public. Pour les États-Unis, le Canada, le Japon et d’autres pays aux coûts élevés, l’OFSP recommande une assurance voyage.
2. Un rapatriement est-il couvert ? L’assurance de base ne le paie jamais. Vérifie ton assurance complémentaire ou conclus une assurance voyage avec assistance.
3. As-tu ta carte d’assuré sur toi ? Sans carte, il se peut que tu doives payer d’avance et envoyer la facture plus tard.
4. Combien de temps pars-tu ? En cas de long séjour sans changement de domicile, tu restes soumis à l’obligation de t’assurer en Suisse. L’assurance de base ne peut pas être suspendue, pas même pour un tour du monde.
5. Suis-tu un traitement ? Emporte suffisamment de médicaments et clarifie avec ta caisse ce qui est payé à l’étranger.

Dans la comparaison des assurances complémentaires, nous plaçons côte à côte les assurances complémentaires et la couverture à l’étranger qu’elles comprennent. Tu trouves les offres de chaque caisse dans les fiches des caisses-maladie. Tu compares la prime de l’assurance de base, qui continue de courir pendant le voyage, dans le calculateur de primes. Pour les transports en Suisse, voir frais de transport.

Erreurs fréquentes

• Croire que l’assurance de base couvre tout dans le monde entier. Hors d’Europe, elle paie au maximum le double du montant suisse, et à l’hôpital au maximum 90 % des coûts suisses.
• Oublier le rapatriement. L’assurance de base ne paie ni les sauvetages ni les rapatriements depuis l’étranger.
• Annoncer son départ à la commune et résilier sa caisse. Le seul fait d’annoncer son départ ne supprime pas le domicile. Tant que tu n’as pas de nouveau domicile à l’étranger, tu restes soumis à l’obligation de t’assurer.
• Planifier un traitement à l’étranger en comptant sur l’assurance de base. Elle ne paie les traitements planifiés à l’étranger que s’ils ne sont pas possibles en Suisse et que la caisse a donné son accord au préalable.
• Choisir une clinique privée en Europe. La carte européenne d’assurance maladie est valable dans le système public du pays d’accueil.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons les exemples et choisissons les sources.