Mi-privée ou privée : est-ce encore rentable ?

Ce que les divisions semi-privée et privée changent à l’hôpital

L’assurance de base paie tout séjour hospitalier médicalement nécessaire, et ce « en division commune » (art. 25 al. 2 let. e LAMal). Tu choisis librement parmi les hôpitaux répertoriés de ton canton de domicile ou du canton où se trouve l’hôpital ; hors canton, elle paie au plus le tarif de ton canton de domicile (art. 41 al. 1bis LAMal). Le traitement médical que tu reçois ne dépend pas de la division : l’assurance de base paie toutes les prestations efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal).

Une assurance complémentaire d’hospitalisation paie ce qui va au-delà. Les niveaux habituels :

La plus grande différence est le libre choix du médecin à l’hôpital : la LAMal ne te donne aucun droit de choisir le médecin qui te traite. En division semi-privée ou privée, tu peux par exemple demander une chirurgienne précise. La chambre est la différence la plus visible, le choix du médecin celle qui a le plus de conséquences.

Qui paie quoi à l’hôpital

Même si tu es en division semi-privée ou privée, le canton et l’assurance de base paient leur part comme pour tout autre patient. Dans un hôpital répertorié, le traitement est facturé selon un forfait par cas ; le canton de domicile en prend en charge au moins 55 %, la caisse le reste (art. 49a al. 2ter LAMal). L’assurance complémentaire ne paie que la facture des prestations supplémentaires : chambre, honoraires du médecin-cadre choisi, prestations de confort.

Ce qui reste à ta charge, quelle que soit la division :

• Franchise : au moins CHF 300 par an (art. 103 al. 1 OAMal), avec une franchise à option jusqu’à CHF 2 500 (art. 93 OAMal).
• Quote-part : 10 % au-delà de la franchise, au plus CHF 700 par an pour les adultes (art. 103 al. 2 OAMal).
• Contribution aux frais de séjour hospitalier : CHF 15 par jour, pas pour le jour de sortie (art. 104 OAMal).

Aucune assurance complémentaire ne peut prendre en charge cette participation aux coûts (art. 64 al. 8 LAMal). L’assurance semi-privée rend donc un séjour hospitalier plus confortable, mais pas moins cher.

Pas à pas : examiner la division semi-privée ou privée

1. Ressortir la police et les CGA. Quel niveau as-tu, quels hôpitaux sont couverts, existe-t-il une franchise hospitalière ou une quote-part dans l’assurance complémentaire ? Comment la prime a-t-elle évolué ces dernières années ?
2. Clarifier ce qui compte pour toi. S’agit-il d’une chambre plus calme, d’un médecin précis ou d’un hôpital hors de ton canton ? Pour le libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse, le niveau « division commune toute la Suisse » suffit souvent.
3. Calculer la prime sur plusieurs années. Multiplie la prime annuelle par le nombre d’années que tu envisages. L’exemple de calcul ci-dessous montre comment la comparer à un séjour hospitalier.
4. Te demander : « serai-je encore assurable plus tard ? » Si tu résilies ou réduis aujourd’hui, la caisse peut poser des questions de santé et refuser une nouvelle demande (art. 4 LCA). Avec une maladie préexistante, tu risques de ne plus obtenir ce niveau plus tard.
5. Demander des alternatives. Niveau inférieur, produit Flex, franchise hospitalière plus élevée dans l’assurance complémentaire : fais-toi confirmer par écrit par ta caisse ce qu’implique un changement et si tu pourras revenir en arrière.
6. Respecter les délais. Tu peux résilier ordinairement au plus tôt pour la fin de la troisième année de contrat, avec un préavis de 3 mois, sauf si les CGA prévoient un délai plus court (art. 35a al. 1 LCA). La caisse elle-même ne peut pas résilier ordinairement (art. 35a al. 4 LCA). Le délai exact figure dans les CGA.

Est-ce encore rentable ? Trois évolutions

La FINMA a critiqué les décomptes

En décembre 2020, la FINMA a constaté que les factures de l’assurance-maladie complémentaire manquaient souvent de transparence et semblaient parfois injustement élevées : de nombreux décomptes ne permettaient pas de savoir quelle prestation supplémentaire était facturée en plus du forfait par cas de l’assurance de base. Le 16.01.2025, elle a fait le bilan. Les prix des séjours hospitaliers stationnaires en division semi-privée et privée sont « pour la plupart » restés stables depuis 2020, et les primes des assurances complémentaires d’hospitalisation sont restées « stables voire [ont baissé] ». Dans le même temps, selon la FINMA, de nombreux contrats avec des hôpitaux et des médecins ne répondent toujours pas aux exigences. La FINMA n’autorise de nouveaux produits d’assurance complémentaire d’hospitalisation que si ces exigences sont respectées durablement.

Pour toi, cela signifie : les prestations supplémentaires doivent être de véritables prestations en dehors de l’assurance de base. Vérifie sur ta facture d’hôpital si des prestations apparaissent deux fois.

Absences de convention

Si la caisse et l’hôpital ou les médecins ne s’entendent pas sur les prix des prestations supplémentaires, il en résulte une absence de convention. La FINMA la considère, « dans l’intérêt des assurés », comme une alternative possible à des prix excessifs. Pour toi, cela peut signifier que l’assurance complémentaire ne paie pas une partie des prestations supplémentaires. Avant une intervention planifiée, demande donc à la caisse s’il existe une convention avec l’hôpital et le médecin, et fais-toi délivrer une garantie de prise en charge. L’article Absence de convention explique ce que tu peux faire en cas de litige.

Davantage d’interventions en ambulatoire

L’assurance de base ne paie plus certaines interventions planifiées qu’en ambulatoire, sauf si des circonstances particulières s’y opposent (art. 3c OPAS). Depuis le 01.01.2023, la liste de l’annexe 1a OPAS comprend 18 groupes d’interventions dans toute la Suisse. Lors d’une intervention ambulatoire, il n’y a pas de chambre d’hôpital, et une pure assurance complémentaire d’hospitalisation paie selon les CGA peu ou rien. Les CGA indiquent dans quelle mesure ton produit couvre les interventions ambulatoires.

Exemple de calcul : 10 ans de prime face à un séjour hospitalier

Il n’existe pas de données publiques sur les primes des assurances complémentaires d’hospitalisation. Les chiffres ci-dessous sont supposés et ne proviennent d’aucun contrat précis ; ils montrent seulement la méthode de calcul.

Exemple avec des personnes fictives. Daniel, 52 ans, est assuré en division semi-privée. Prime supposée : CHF 120 par mois. Sa sœur Sandra, 49 ans, a une assurance d’hospitalisation Flex avec une prime supposée de CHF 60 par mois et une participation aux coûts de 20 %, au plus CHF 2 000, si elle choisit la division semi-privée. Tous deux comptent avec un séjour hospitalier planifié de 5 jours, en division semi-privée, avec une facture supposée de CHF 6 000 pour les prestations supplémentaires.

Sur 10 ans avec un séjour, Daniel paie CHF 14 400 de prime pour CHF 6 000 de prestations supplémentaires, Sandra CHF 8 400 au total. Avec deux ou trois séjours, le calcul change ; sans séjour, la prime est uniquement le prix de la sécurité de pouvoir choisir à l’hôpital. Aucune de ces variantes n’est juste ou fausse ; le calcul ne remplace pas la question de la valeur que tu accordes au confort et au choix du médecin. Ce n’est pas une recommandation pour ton cas.

Cas particuliers

Dès 50 ans et à la retraite

Pour de nombreux produits, la prime dépend de l’âge, et certaines caisses n’acceptent de nouveaux assurés dans une assurance complémentaire d’hospitalisation que jusqu’à un âge maximal. Qui résilie à 60 ou 70 ans ne retrouve en règle générale plus cette couverture plus tard. À l’inverse, le risque d’un séjour hospitalier est plus élevé avec l’âge. Avant de résilier, fais-toi proposer des alternatives comme un niveau inférieur ou une franchise hospitalière. Plus d’informations dans l’article Assurance complémentaire dès 60 ans.

Assurance d’hospitalisation Flex

L'assurance d’hospitalisation Flex est une voie médiane : avant chaque entrée, tu décides si tu veux être en division commune, semi-privée ou privée, et tu assumes une participation aux coûts pour le niveau supérieur. Son montant et l’existence d’un plafond annuel figurent dans les CGA. Détails dans l’article Assurance d’hospitalisation Flex.

Nouvelle conclusion

Si tu veux conclure aujourd’hui une nouvelle assurance semi-privée ou privée, tu réponds à des questions de santé. La caisse peut refuser ou émettre une réserve (art. 4 LCA). Si tu réponds de manière inexacte à une question, elle peut résilier le contrat dans les 4 semaines après en avoir eu connaissance (art. 6 LCA). Après la demande, tu disposes de 14 jours pour la révoquer (art. 2a LCA). L’article Questions de santé dans la demande montre comment y répondre correctement.

Changement d’assurance de base

Tu peux conserver l’assurance complémentaire d’hospitalisation si tu changes d’assurance de base ; la caisse ne peut pas la résilier pour ce motif. Tu compares les primes de l’assurance de base dans le calculateur de primes ; la marche à suivre figure dans Changer de caisse-maladie.

Erreurs fréquentes

• Confondre division semi-privée et meilleure médecine. L’assurance de base paie le traitement nécessaire dans chaque division. L’assurance complémentaire paie la chambre, le choix du médecin et le choix de l’hôpital.
• Résilier sur-le-champ par agacement face à la prime. Après une résiliation, la caisse réexamine ta santé. Demande d’abord un niveau inférieur ou un produit Flex.
• Ne pas se renseigner avant une intervention planifiée. En cas d’absence de convention ou dans un hôpital non couvert par les CGA, tu paies une partie toi-même. Demande une garantie de prise en charge.
• Ne pas vérifier la facture d’hôpital. Les prestations supplémentaires doivent être de véritables prestations en dehors de l’assurance de base. Signale à la caisse les positions en double.
• Oublier la participation aux coûts. La franchise, la quote-part et les CHF 15 de contribution aux frais de séjour hospitalier par jour restent à ta charge, même en division semi-privée.

Pour aller plus loin dans ta décision

L’article De quelle assurance complémentaire ai-je vraiment besoin ? montre quelle assurance complémentaire te convient. La comparaison des assurances complémentaires prépare la comparaison des prestations des assurances complémentaires d’hospitalisation. Si tu souhaites une évaluation personnelle, tu peux prendre contact via la demande ; c’est facultatif. Les CGA et les renseignements de ta caisse font foi. Tu trouveras tous les articles sur le sujet dans la rubrique Assurances complémentaires.