Lunettes, fitness, médecines complémentaires : quelle assurance complémentaire paie quoi ?

Comparer les assurances complémentaires : savoir d’abord ce que paie l’assurance de base

Comparer des assurances complémentaires, c’est le plus souvent comparer des produits qui ne font que combler des lacunes. C’est l’assurance de base qui détermine ces lacunes : elle ne paie que les prestations prévues par la loi sur l’assurance-maladie, et aucune autre (art. 34 al. 1 LAMal). Tout ce qui va au-delà relève d’une assurance complémentaire facultative régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA), dont chaque caisse fixe elle-même les prestations.

La plupart de ces prestations figurent dans une assurance complémentaire des soins ambulatoires. Les noms de produits ne sont pas uniformes, et de nombreuses caisses regroupent plusieurs modules. Tu ne compares donc pas des noms, mais des conditions.

Pas à pas : comment comparer les assurances complémentaires

1. Noter tes besoins. Quelles prestations as-tu payées toi-même ces deux ou trois dernières années ? Lunettes, cours, thérapies hors assurance de base, médicaments non remboursés. Les décomptes de prestations de ta caisse t’aident.
2. Déduire l’assurance de base. Vérifie pour chaque prestation si l’assurance de base paie déjà, par exemple pour les lunettes d’enfants ou l’acupuncture pratiquée par un médecin. L’assurance complémentaire ne paie qu’ensuite.
3. Mettre les CGA côte à côte. Pour chaque prestation, cinq valeurs comptent : le pourcentage, le plafond, la période (par an ou tous les trois ans), les conditions (ordonnance, prestataire reconnu) et les plafonds communs avec d’autres prestations.
4. Demander la prime pour ton âge. Les primes complémentaires dépendent du produit, de l’âge et souvent du lieu de domicile. Une offre te montre la prime pour ta situation.
5. Clarifier les conditions d’admission. La caisse peut poser des questions de santé et refuser (art. 4 LCA). Renseigne-toi sur les délais de carence et la durée du contrat.
6. D’abord l’acceptation, ensuite la résiliation. Si tu as déjà une assurance complémentaire, ne la résilie que lorsque le nouveau contrat est confirmé par écrit.

Nous développons sous Comparer les assurances complémentaires une comparaison qui présente côte à côte les prestations des différents tarifs.

Lunettes : assurance de base pour les enfants, complémentaire pour les adultes

Dans l’assurance de base, les lunettes et les lentilles de contact sont des moyens et appareils. Ce que la caisse paie figure dans la liste des moyens et appareils (LiMA) de l’OFSP ; la caisse paie les coûts jusqu’au montant maximal de remboursement qui y est fixé, le solde est à ta charge (art. 24 OPAS). Pour les enfants et les adolescents jusqu’à 18 ans révolus, c’est au plus CHF 180.67 par an, sur ordonnance d’un ophtalmologue. Pour les adultes, l’assurance de base ne paie que dans des cas particuliers, par exemple si l’acuité visuelle change en raison d’une maladie, d’un médicament ou d’une opération. Comme toute facture, la contribution passe par la franchise et la quote-part.

Pour les adultes en bonne santé présentant un défaut visuel ordinaire, seule l’assurance complémentaire intervient. Pour la contribution aux lunettes, sois attentif à ces points :

• Plafond et pourcentage : la caisse paie-t-elle un montant fixe ou une part de la facture ?
• Période : par année civile, tous les deux ou tous les trois ans ?
• Étendue : seulement les verres, ou aussi les montures, les lentilles de contact, les lunettes de soleil correctrices ?
• Condition : la mesure chez l’opticien suffit-elle, ou faut-il une ordonnance d’un ophtalmologue ?
• Chirurgie laser : la caisse impute-t-elle une opération au laser sur la contribution aux lunettes ?

La page de prestation La caisse-maladie paie-t-elle les lunettes ? explique tous les détails de l’assurance de base.

Fitness : jamais par l’assurance de base

L’assurance de base ne peut pas prendre en charge d’autres coûts que les prestations des art. 25 à 33 LAMal (art. 34 al. 1 LAMal). Un abonnement de fitness n’en fait pas partie. Une contribution au fitness n’est donc payée que par une assurance complémentaire, le plus souvent via un module ambulatoire ou de prévention.

Il faut distinguer la thérapie médicale par l’entraînement. Elle fait partie de la physiothérapie sur prescription médicale, est limitée dans le temps et est payée par l’assurance de base. L’entraînement libre qui suit relève de l’assurance complémentaire ou de ta poche.

Pour la comparaison, comptent : le pourcentage du coût de l’abonnement, le plafond annuel, la liste ou le label de qualité des prestataires reconnus et le fait que le fitness partage ou non un plafond commun avec d’autres prestations comme des cours ou des bilans de santé. Les détails figurent sur la page de prestation La caisse-maladie paie-t-elle l’abonnement de fitness ?.

Médecines complémentaires : c’est le thérapeute qui fait la différence

En médecines complémentaires, ce qui compte, c’est qui traite. L’assurance de base paie cinq méthodes lorsqu’un médecin porteur d’un titre de spécialiste et de l’attestation de formation complémentaire correspondante traite (art. 4b OPAS) :

Méthode	Programme de formation complémentaire du médecin
Acupuncture	Acupuncture – pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA)
Pharmacothérapie de la MTC	Acupuncture – pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA)
Médecine anthroposophique	médecine anthroposophique (VAOAS)
Homéopathie classique	homéopathie (SVHA)
Phytothérapie	phytothérapie (SMGP)

Si des thérapeutes sans diplôme de médecin traitent, par exemple des naturopathes, des thérapeutes en MTC ou des ostéopathes, seule une assurance complémentaire paie. Chaque caisse fixe dans ses conditions les méthodes qu’elle reconnaît, la part prise en charge par séance et si la thérapeute doit être inscrite dans un registre. Avant la première séance, demande à la caisse si la méthode et la thérapeute sont reconnues. Plus d’informations sur la page de prestation La caisse-maladie paie-t-elle les médecines complémentaires ?.

Autres prestations ambulatoires en comparaison

• Transport de malades et sauvetage : l’assurance de base paie 50 % des frais de transport, au plus CHF 500 par année civile, et 50 % des frais de sauvetage en Suisse, au plus CHF 5 000 par année civile (art. 26 et 27 OPAS). Les CGA indiquent si l’assurance complémentaire prend le solde en charge.
• Médicaments hors liste des spécialités : l’assurance de base paie en principe les médicaments de la liste des spécialités de l’OFSP (art. 52 al. 1 let. b LAMal). Certains produits complémentaires participent à d’autres médicaments.
• Traitements à l’étranger : l’assurance de base paie les traitements d’urgence lors d’un séjour temporaire à l’étranger, au plus le double du montant qui serait remboursé en Suisse (art. 36 al. 2 et 4 OAMal) ; l’entraide internationale en matière de prestations, par exemple dans l’UE, est réservée. Les produits complémentaires règlent différemment la couverture à l’étranger au-delà.
• Hôpital : la division semi-privée ou privée est un module distinct, l’assurance complémentaire d’hospitalisation. L’article Absence de convention explique son lien avec les conventions entre caisse et hôpital.

Exemple de calcul : le module ambulatoire en vaut-il la peine ?

Exemple avec des personnes fictives. Nora, 35 ans, porte des lunettes, s’entraîne en salle de fitness et consulte pour des tensions une thérapeute en shiatsu qui n’a pas de diplôme de médecin. Aucune de ces prestations n’est payée par l’assurance de base. Elle examine une assurance complémentaire des soins ambulatoires aux conditions suivantes ; toutes les valeurs sont un exemple de contrat supposé, et non les données d’une caisse précise :

Prestation	Condition dans l’exemple de contrat	Coûts de Nora	Contribution de l’assurance complémentaire
Lunettes	90 %, au plus CHF 300 tous les 3 ans civils	CHF 600 tous les 3 ans	CHF 300 tous les 3 ans, soit CHF 100 par an
Abonnement de fitness	50 %, au plus CHF 200 par an	CHF 800 par an	CHF 200 par an
Shiatsu, thérapeute enregistrée	75 %, au plus CHF 1 000 par an	8 séances à CHF 120 = CHF 960	CHF 720 par an
Total			CHF 1 020 par an

Le calcul montre seulement comment comparer : l’utilisation réaliste face à la prime annuelle, prestation par prestation. C’est toi qui décides si un produit te convient, avec tes propres chiffres et les CGA des caisses. Les CGA et les renseignements de la caisse font foi.

Cas particuliers

Enfants. Pour les lunettes d’enfants, l’assurance de base paie d’abord jusqu’à CHF 180.67 par an, une assurance complémentaire éventuellement le solde. Envoie la facture avec l’ordonnance pour que les deux couvertures soient examinées.

Assurance de base et complémentaire auprès de caisses différentes. C’est autorisé. Lors d’un changement d’assurance de base, l’ancienne caisse ne peut pas t’obliger à résilier l’assurance complémentaire, ni la résilier pour ce seul motif (art. 7 al. 7 et 8 LAMal). Tu compares l’assurance de base séparément dans le calculateur de primes ; le changement est décrit dans Changer de caisse.

Maladies préexistantes. Comme la caisse peut poser des questions de santé, un nouveau produit peut comporter une réserve. La caisse ne peut pas résilier ordinairement un contrat existant (art. 35a al. 4 LCA) ; un changement mérite donc réflexion.

Révocation. Si tu as déposé une demande et changé d’avis, tu peux la révoquer dans les 14 jours (art. 2a LCA).

Erreurs fréquentes

• Comparer selon le nom du produit. « Ambulant Plus » désigne autre chose dans chaque caisse. Compare le pourcentage, le plafond, la période et les conditions.
• Assurer deux fois les mêmes prestations. L’acupuncture pratiquée par un médecin ou les lunettes d’enfants sont déjà payées par l’assurance de base ; une complémentaire n’y apporte quelque chose que pour le solde.
• Ignorer les plafonds communs. Si plusieurs prestations partagent une même enveloppe, celle-ci est plus vite épuisée.
• Ne pas vérifier la reconnaissance. Si la thérapeute ou le centre de fitness n’est pas reconnu, la caisse ne paie rien.
• Résilier trop tôt l’ancienne assurance complémentaire. D’abord l’acceptation écrite de la nouvelle caisse, ensuite la résiliation.

L’article Hausse de prime de l’assurance complémentaire explique comment réagir à une prime complémentaire plus élevée. Tu trouveras tous les sujets liés aux assurances complémentaires dans la rubrique Assurances complémentaires, et un aperçu des caisses sous Caisses-maladie.