Médicaments et génériques : quote-part de 40 % et remboursement au cas par cas

Ce que l’assurance de base paie pour les médicaments

L’assurance de base prend en charge les médicaments prescrits par un médecin (art. 25 al. 2 let. b LAMal). La liste des spécialités (LS) de l’OFSP détermine de quels médicaments il s’agit et à quel prix (art. 52 al. 1 let. b LAMal). Pharmacies, cabinets et hôpitaux ne peuvent pas facturer à l’assurance de base plus que ces prix (art. 52 al. 3 LAMal).

Ce que tu paies toi-même dépend de trois éléments : si tu as déjà atteint la franchise, si ton médicament figure sur la LS et s’il existe des préparations meilleur marché contenant la même substance active.

Cet article explique ce que paie l’assurance. Le médicament qui te convient sur le plan médical, tu le détermines avec ton médecin ou à la pharmacie.

Pas à pas : éviter la quote-part majorée

1. Te renseigner lors de la prescription. Demande, lors de la prescription, s’il existe un générique et si la préparation prescrite est soumise à une quote-part majorée. Le médecin doit te le signaler (art. 38a al. 8 OPAS).
2. Consulter la liste des spécialités. Sur listedesspecialites.ch, les emballages avec quote-part majorée sont marqués dans la colonne « QP ». La liste est mise à jour le premier de chaque mois.
3. Aborder la substitution à la pharmacie. La pharmacie peut te remettre une préparation meilleur marché contenant la même substance active et médicalement équivalente, si le médecin n’exige pas expressément l’original (art. 52a al. 1 LAMal).
4. Faire documenter les raisons médicales. Si tu as besoin de la préparation plus chère pour des raisons médicales, cela doit être mentionné sur l’ordonnance et démontré dans le dossier du patient. La quote-part reste alors de 10 %.
5. Vérifier le décompte. Contrôle sur le décompte de prestations de la caisse si c’est une quote-part de 10 % ou de 40 % qui a été facturée. Si quelque chose ne va pas, adresse-toi d’abord à la pharmacie ou au cabinet, puis à la caisse.
6. Lire les conditions du modèle. Certains modèles d’assurance exigent que tu prennes des génériques lorsqu’ils existent. Les conditions de ton modèle indiquent les conséquences si tu prends un original.

Les règles en détail

Génériques : même substance active, prix plus bas

Les génériques sont des copies d’une préparation originale avec une substance active identique ainsi que la même forme galénique et le même dosage ; ils arrivent sur le marché à l’expiration du brevet. Comme leur développement coûte moins cher, l’OAMal exige, lors de leur admission dans la LS, un écart de prix minimal par rapport à l’original (art. 65c OAMal). Les excipients, la forme ou la couleur du comprimé peuvent différer de l’original.

Quote-part différenciée : 40 % au lieu de 10 %

Normalement, après la franchise, tu paies 10 % des coûts à titre de quote-part (art. 64 al. 2 LAMal). Pour les médicaments dont le prix de fabrique dépasse d’au moins 10 % la moyenne du tiers le plus avantageux de toutes les préparations ayant la même composition en substances actives, elle est de 40 % (art. 38a al. 1 OPAS). Cela vaut de la même manière pour les originaux, les génériques, les préparations en co-marketing, les préparations de référence et les biosimilaires (art. 38a al. 2 OPAS). Un générique peut donc lui aussi coûter 40 % s’il se situe au-dessus de la valeur limite.

L’OFSP fixe la valeur limite chaque année au 1er décembre ainsi que dès l’inscription du premier générique ou biosimilaire d’une substance active sur la LS (art. 38a al. 4 OPAS). Selon l’OFSP, la quote-part différenciée s’applique dès que la LS compte au moins trois médicaments contenant la même substance active, dont au moins un générique ou un biosimilaire. Un médicament peut donc passer de 10 % à 40 % au 1er décembre, et inversement à tout moment au premier du mois si le fabricant baisse son prix.

Exceptions à la quote-part majorée

Si le médecin prescrit expressément l’original pour des raisons médicales démontrées, ou si la pharmacie refuse la substitution pour des raisons médicales démontrées, la quote-part majorée ne s’applique pas (art. 38a al. 7 OPAS). Selon les commentaires de l’OFSP, il en va de même lorsque les préparations meilleur marché ne sont pas disponibles ; la pharmacie doit documenter le motif. Si, après l’expiration du brevet, un fabricant baisse en une seule étape le prix d’un original au niveau prévu par l’art. 65c OAMal, la quote-part de 10 % s’applique également pendant 24 mois (art. 38a al. 6 OPAS).

Imputation sur le plafond

La quote-part est plafonnée par an : CHF 700 pour les adultes, CHF 350 pour les enfants (art. 103 al. 2 OAMal). Pour la quote-part majorée, le montant dépassant les 10 % légaux n’est imputé qu’à moitié sur ce plafond (art. 104a al. 2 OAMal). Pour 40 %, ce sont donc 25 % des coûts qui comptent, alors que tu paies 40 %. Si tu prends souvent de tels médicaments, tu paies donc plus de CHF 700 par an. Selon l’OFSP, une fois que la caisse a totalisé le plafond, aucune quote-part n’est plus due, même pour les médicaments soumis à une quote-part majorée.

Remboursement au cas par cas

Si un médicament ne figure pas sur la LS, s’il est utilisé en dehors de l’indication autorisée (off-label) ou d’une limitation, ou s’il n’est pas autorisé en Suisse, l’assurance de base ne paie en principe pas. Les art. 71a à 71c OAMal prévoient des exceptions, par exemple lorsqu’un bénéfice thérapeutique élevé est attendu contre une maladie susceptible d’être mortelle ou de causer des problèmes de santé graves et chroniques, et qu’il n’existe pas d’alternative efficace autorisée (art. 71a al. 1 let. b OAMal).

La condition est toujours une garantie spéciale de la caisse, après consultation du médecin-conseil (art. 71d al. 1 OAMal). Si la demande est complète, elle décide dans les deux semaines (art. 71d al. 3 OAMal). Si elle refuse, elle doit motiver sa décision auprès du médecin et du patient (art. 71d al. 6 OAMal). La caisse fixe le montant du remboursement avec le fabricant ; elle applique des réductions de prix fixées par le DFI, en règle générale de 30 % ou de 50 % au plus (art. 71a al. 3 et 4 OAMal). La page Garantie de prise en charge explique le déroulement d’une garantie de prise en charge.

Chiffres : écart de prix des génériques

L’écart de prix qu’un générique doit présenter lors de son admission dans la LS dépend du chiffre d’affaires de l’original au cours des trois années précédant l’expiration du brevet (art. 65c al. 2 OAMal) :

Volume de marché annuel de l’original	Générique moins cher d’au moins
jusqu’à CHF 4 mio	20 %
CHF 4 mio à CHF 8 mio	40 %
CHF 8 mio à CHF 16 mio	50 %
CHF 16 mio à CHF 25 mio	60 %
plus de CHF 25 mio	70 %

Pour la participation aux coûts, ces valeurs légales s’appliquent : franchise ordinaire de CHF 300 pour les adultes, quote-part de 10 % ou de 40 %, plafond de la quote-part de CHF 700 pour les adultes et de CHF 350 pour les enfants (art. 103 OAMal, art. 38a OPAS). Tu trouveras les prix de chaque médicament dans la LS ; la notion de glossaire prix des médicaments explique comment ils sont fixés.

Exemple de calcul : original ou générique

Exemple avec des personnes fictives. Reto, 52 ans, a déjà atteint cette année sa franchise de CHF 300. Il prend un médicament au long cours. Supposons que l’original coûte CHF 50 par emballage selon la LS et soit soumis à une quote-part majorée, et que le générique coûte CHF 30. Reto a besoin de 12 emballages par an. Les prix sont supposés, les pourcentages sont légaux.

Tu calcules avec tes propres chiffres, dans le calculateur de franchise, comment des frais de médicaments réguliers influencent le choix de la franchise. Le résultat est un calcul, pas une recommandation.

Cas particuliers

Enfants, grossesse, accident

• Les enfants ne paient pas de franchise ordinaire et au plus la moitié de la quote-part d’un adulte, soit CHF 350 par an (art. 64 al. 4 LAMal). La quote-part différenciée s’applique aussi à eux.
• Grossesse : de la 13e semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement, aucune participation aux coûts n’est due sur les prestations de l’art. 25 LAMal (art. 64 al. 7 LAMal).
• Accident : si l’assurance-accidents selon la LAA paie, elle ne facture selon l’OFSP ni franchise ni quote-part, pas même pour les médicaments soumis à une quote-part majorée. Si l’accident passe par la caisse-maladie, la participation aux coûts ordinaire s’applique.

Modèles d’économie avec règle sur les génériques

Certains modèles médecin de famille, HMO ou Telmed prévoient que tu prennes des génériques lorsqu’ils existent. Ce sont les conditions du modèle, et non la loi, qui règlent les conséquences si tu prends un original. Lis-les avant de passer à un tel modèle. La page Modèles d’assurance donne un aperçu des modèles.

Assurance complémentaire

Tu ne peux pas assurer la quote-part de l’assurance de base, ni auprès d’une caisse-maladie ni auprès d’une assurance privée (art. 64 al. 8 LAMal). Une assurance complémentaire des soins ambulatoires peut toutefois prendre en charge des médicaments qui ne figurent pas sur la LS, par exemple certaines préparations de médecine complémentaire. Les CGA indiquent ce qui est couvert exactement ; les CGA et les renseignements de la caisse font foi. Tu trouveras un aperçu des assurances complémentaires des soins ambulatoires sous Assurances complémentaires.

Erreurs fréquentes

• Ne pas demander le générique. Le cabinet médical et la pharmacie doivent informer, mais l’OFSP recommande expressément de te renseigner toi-même à chaque achat.
• Supposer que les génériques ne sont jamais à 40 %. Si un générique dépasse la valeur limite, la quote-part majorée s’applique aussi.
• Ne discuter des raisons médicales qu’oralement. Sans mention sur l’ordonnance ni documentation au cabinet, la caisse facture 40 %.
• Compter sur le plafond de CHF 700. Pour la quote-part majorée, seule une partie compte pour cette limite ; tu peux payer davantage.
• Commencer un traitement off-label sans garantie. Sans garantie de prise en charge préalable selon l’art. 71d OAMal, tu dois t’attendre à assumer les coûts toi-même.

Les fiches des caisses-maladie montrent quelles caisses proposent quels modèles et quelle est leur situation financière ; tu compares les primes dans le calculateur de primes. Si la caisse refuse un remboursement, l’article Prestation refusée explique les étapes suivantes. L’article Déménagement et région de primes indique ce qui change lors d’un déménagement. Tu trouveras d’autres articles sur les prestations et les coûts dans la rubrique Comprendre l’assurance de base.