Liste des spécialités (LS)

Qu’est-ce que la liste des spécialités ?

La liste des spécialités, abrégée LS, est la liste obligatoire des médicaments payés par l’assurance obligatoire des soins. Elle est établie par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et tenue à jour en permanence. Pour chaque médicament qui y figure, elle indique le prix maximal par emballage, les principes actifs, les tailles d’emballage et, le cas échéant, les conditions de remboursement. Les médecins, les pharmacies, les hôpitaux et les EMS ne peuvent facturer à l’assurance de base que ces prix au maximum.

« Spécialités » est une ancienne expression technique qui désigne les médicaments fabriqués industriellement et prêts à l’emploi, par opposition aux préparations magistrales réalisées en pharmacie. La LS contient aussi bien des préparations originales que des génériques et des biosimilaires moins chers ayant le même principe actif.

Distinction avec d’autres listes

La LS est l’une des listes positives de l’assurance de base. Ce qui ne figure pas sur la liste correspondante n’est en principe pas remboursé.

• Liste des spécialités (LS) : médicaments prêts à l’emploi avec leurs prix, tenue par l’OFSP.
• Liste des médicaments avec tarif (LMT) : préparations, principes actifs et excipients pour les préparations magistrales en pharmacie, édictée par le Département fédéral de l’intérieur (DFI).
• Liste des analyses (LA) : analyses de laboratoire avec leur tarif.
• Liste des moyens et appareils (LiMA) : moyens auxiliaires comme le matériel de pansement, les inhalateurs ou les glucomètres, avec des montants maximaux de remboursement.
• Liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales : médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales, remboursés par l’assurance-invalidité (AI) ; ces médicaments ne sont pas admis sur la LS.

La LS se distingue aussi de l’autorisation délivrée par Swissmedic. Swissmedic vérifie qu’un médicament est sûr, efficace et de bonne qualité, et en autorise la vente en Suisse. C’est ensuite l’OFSP qui décide, avec la LS, si l’assurance de base le paie et à quel prix. Un médicament autorisé n’est donc pas automatiquement remboursé par l’assurance de base.

Comment ça fonctionne

Admission

Le fabricant ou le titulaire de l’autorisation dépose auprès de l’OFSP une demande d’admission. La condition est une autorisation valable de Swissmedic. L’OFSP examine ensuite les trois critères de la loi sur l’assurance-maladie : efficacité, adéquation et économicité, abrégés EAE. Pour l’économicité, il compare le prix avec la moyenne pratiquée dans des pays de référence (comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger) et avec le coût d’autres médicaments pour la même maladie (comparaison thérapeutique). Pour les nouvelles préparations originales, une prime à l’innovation peut s’y ajouter. L’OFSP consulte à cet effet la Commission fédérale des médicaments.

Les médicaments qui font l’objet d’une publicité auprès du public ne sont pas admis. L’OFSP peut limiter une admission dans le temps lorsque les critères EAE sont encore en cours d’examen, et l’assortir de conditions.

Prix

Le prix qui figure sur la LS est un prix maximal, appelé prix public. Il se compose du prix de fabrique du fabricant, d’une part relative à la distribution pour la logistique, le stockage et la remise, et de la taxe sur la valeur ajoutée. Pour les médicaments soumis à ordonnance, la part relative à la distribution comprend une prime fonction du prix et une prime par emballage ; pour les médicaments ayant le même principe actif, une part relative à la distribution uniforme s’applique. Les hausses de prix nécessitent une autorisation de l’OFSP, au plus tôt deux ans après l’admission ou la dernière hausse. Plus de détails sur les règles de prix sous prix des médicaments.

Réexamen

L’OFSP réexamine tous les trois ans tous les médicaments de la LS pour vérifier qu’ils remplissent encore les conditions d’admission. Les médicaments sont répartis à cet effet en trois unités selon leurs groupes thérapeutiques ; chaque année, une unité est examinée. Si le prix est trop élevé, l’OFSP ordonne une baisse de prix au 1er décembre de l’année du réexamen. Des réexamens supplémentaires ont lieu à l’expiration du brevet et en cas d’extension des indications.

Limitations

Certains médicaments ne sont remboursés qu’à certaines conditions. Une limitation peut porter sur la quantité, la durée ou les maladies pour lesquelles le médicament est remboursé ; souvent, une garantie de prise en charge de la caisse est en plus nécessaire. Si un médicament est prescrit en dehors de cette limitation, la caisse n’est en principe pas tenue de le payer.

Exceptions au cas par cas

Dans des limites étroites, l’assurance de base paie aussi des médicaments hors LS ou hors limitation. C’est possible lorsque le médicament constitue la condition indispensable à une autre prestation prise en charge, ou lorsqu’un bénéfice thérapeutique élevé est attendu contre une maladie pouvant être mortelle ou causer des atteintes graves et chroniques, et qu’aucune alternative autorisée n’est disponible. La caisse décide d’une garantie de prise en charge après consultation de son médecin-conseil, dans les deux semaines si la demande est complète. Elle fixe le remboursement en partant du prix de fabrique, avec une déduction de 50 % au maximum pour les utilisations à bénéfice thérapeutique élevé.

Base légale

La LS repose sur l’art. 52 al. 1 let. b de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) : l’OFSP établit une liste des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés avec leurs prix. Selon l’art. 52 al. 3 LAMal, les médicaments ne peuvent être facturés à l’assurance de base qu’à ces prix au maximum. Selon l’art. 32 LAMal, les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques, et elles sont réexaminées périodiquement.

L’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) règle les détails aux art. 64 à 75 :

• Art. 65 OAMal : conditions d’admission (autorisation de Swissmedic, pas de publicité auprès du public, EAE), limitation dans le temps et conditions.
• Art. 65a–65c OAMal : évaluation de l’efficacité et de l’économicité avec comparaison thérapeutique, prime à l’innovation et comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, règles particulières pour les génériques et les biosimilaires.
• Art. 65d OAMal : réexamen de tous les médicaments tous les trois ans, baisse de prix au 1er décembre.
• Art. 67 OAMal : prix public comme prix maximal, composé du prix de fabrique, de la part relative à la distribution et de la taxe sur la valeur ajoutée ; hausse de prix uniquement avec autorisation.
• Art. 71 OAMal : publication de la LS et des bases de décision par l’OFSP.
• Art. 71a–71d OAMal : remboursement au cas par cas avec garantie de prise en charge.
• Art. 73 OAMal : limitations selon la quantité ou l’indication.

La quote-part différenciée est réglée à l’art. 38a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) : 40 % de quote-part pour les médicaments dont le prix de fabrique dépasse d’au moins 10 % la moyenne du tiers le moins cher de tous les médicaments ayant la même composition de principes actifs sur la LS. Cela vaut pour les préparations originales, les génériques, les médicaments en co-marketing, les préparations de référence et les biosimilaires. Elle ne s’applique pas lorsque la médecin prescrit expressément l’original pour des raisons médicales démontrables ou que la pharmacienne refuse une substitution pour des raisons médicales (al. 7). Les médecins et les pharmaciens doivent t’informer lorsqu’un générique est disponible et que la quote-part dépasse 10 % (al. 8).

Exemple : original ou générique

Karin a 52 ans, elle a déjà payé sa franchise de CHF 300 pour l’année en cours et se voit prescrire un médicament pour trois mois. Sur la LS figurent la préparation originale à CHF 90.00 l’emballage et un générique ayant le même principe actif à CHF 45.00. L’original coûte plus de 10 % de plus que la moyenne du tiers le moins cher. Les prix sont fictifs, les quotes-parts sont celles de la loi (art. 38a OPAS).

Le prix actuel et la quote-part de chaque médicament figurent dans la consultation officielle de l’OFSP sur sl.bag.admin.ch. La LS est la même pour toutes les caisses ; une caisse plus chère ne paie pas de médicaments supplémentaires. On le voit aussi dans le calculateur de primes : les différences entre les caisses portent sur la prime, pas sur les prestations.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Demande le générique. Lorsqu’un générique est disponible, il t’épargne souvent de la quote-part. La pharmacie peut remplacer un original par un générique moins cher, à adéquation médicale égale, tant que la médecin n’exige pas expressément l’original (art. 52a LAMal).
2. Vérifie les ordonnances. Si l’original est nécessaire pour des raisons médicales, la médecin doit le justifier sur l’ordonnance, afin que la quote-part de 10 % s’applique.
3. Pour les traitements coûteux, attends la garantie de prise en charge. Pour les médicaments limités ou les utilisations hors LS, le traitement ne commence idéalement que lorsque la caisse a donné son accord par écrit.
4. Prévois les médicaments non remboursés. Les produits sans ordonnance qui ne figurent pas sur la LS sont à ta charge ou passent par une assurance complémentaire des soins ambulatoires. Les caisses qui proposent quels produits complémentaires se trouvent sous Caisses-maladie.
5. Adapte ta franchise. Si tu as besoin durablement de médicaments coûteux, tu atteindras presque sûrement ta franchise. Une franchise basse est alors en général plus avantageuse ; le délai pour la modifier est le 30 novembre, voir Délais.

Erreurs fréquentes

• Confondre autorisation de Swissmedic et remboursement. Un médicament autorisé ne figure pas automatiquement sur la LS.
• Ne pas voir la quote-part de 40 %. Pour les originaux qui ont des alternatives moins chères, tu paies quatre fois plus de quote-part si aucune raison médicale ne figure sur l’ordonnance.
• Ignorer les limitations. Un médicament de la LS peut malgré tout ne pas être remboursé pour ton diagnostic si la limitation l’exclut.
• Croire qu’une caisse chère paie plus de médicaments. La LS s’applique de la même manière à toutes les caisses.
• Envoyer des factures de médicaments sans ordonnance. Sans inscription sur la LS et sans prescription médicale, l’assurance de base ne paie pas ; renseigne-toi auprès de ton assurance complémentaire.