Que rembourse la caisse-maladie ? Les prestations de A à Z

La règle de base : un catalogue des prestations plutôt qu’une décision au cas par cas

L’assurance de base ne paie pas tout ce qui paraît médicalement utile, mais ce que la loi prévoit. Elle prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25, al. 1, LAMal), ainsi que certaines mesures de prévention, les prestations en cas d’infirmité congénitale, d’accident non couvert par une assurance-accidents, de maternité et d’interruption de grossesse non punissable (art. 26 à 31 LAMal). La caisse ne peut pas prendre en charge d’autres coûts dans l’assurance de base, pas même à bien plaire (art. 34, al. 1, LAMal).

Le catalogue des prestations indique quelle prestation est couverte dans le détail : dans la LAMal, dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et dans les listes de la Confédération. Les principales listes sont la liste des spécialités (LS) pour les médicaments, la liste des analyses (LA) pour les examens de laboratoire et la liste des moyens et appareils (LiMA) pour des moyens auxiliaires comme les verres de lunettes, les tire-lait ou le matériel de pansement. En outre, chaque prestation doit être efficace, appropriée et économique (critères EAE, art. 32, al. 1, LAMal).

Les prestations sont les mêmes auprès de toutes les caisses. Lunettes, physiothérapie ou réadaptation : dans l’assurance de base, il n’existe pas de caisse « plus généreuse ». Les différences n’apparaissent que dans l’assurance complémentaire, dont les prestations sont fixées par le contrat.

Cet univers thématique est construit ainsi : d’abord les règles valables pour toutes les prestations, puis les 41 pages de prestations classées par domaine, et pour finir ce que tu peux faire si la caisse ne paie pas. Chaque page de prestation suit le même modèle : ce que paie l’assurance de base, ce qu’une assurance complémentaire ajoute typiquement, quelles conditions s’appliquent, et un exemple de calcul.

À quelles conditions la caisse-maladie paie-t-elle ?

Il ne suffit pas qu’une prestation figure dans le catalogue. La caisse paie lorsque quatre conditions sont remplies :

1. Des fournisseurs de prestations admis. Le traitement est fourni par une personne ou une institution admise à pratiquer à la charge de l’assurance de base, par exemple des médecins, des chiropraticiens, des hôpitaux figurant sur la liste des hôpitaux ou des physiothérapeutes qui travaillent sur prescription médicale (art. 35, al. 2, LAMal). Les ostéopathes n’en font pas partie. L’article Thérapeutes reconnus par les caisses-maladie explique ce que « reconnu » signifie pour les thérapeutes dans l’assurance de base et dans l’assurance complémentaire.
2. Une prescription, là où elle est exigée. La caisse ne paie la physiothérapie, l’ergothérapie, la logopédie, les conseils nutritionnels, la podologie et la psychothérapie pratiquée par des psychologues que sur prescription médicale, souvent avec un nombre maximal de séances par prescription. Les médicaments, les analyses et les moyens et appareils nécessitent une ordonnance.
3. Une garantie de prise en charge, là où elle est prescrite. Pour certaines prestations, la caisse doit donner son accord au préalable, par exemple pour des médicaments hors indication autorisée, certains traitements dentaires ou des thérapies au-delà d’un nombre limite de séances. Quand c’est le cas et dans quel délai la caisse doit décider, tu le trouves dans Garantie de prise en charge : quand la caisse-maladie l’exige.
4. Le règlement de ton modèle. Dans le modèle standard, tu choisis librement ton médecin et ton thérapeute (art. 41, al. 1, LAMal). Dans le modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, la caisse ne paie beaucoup de prestations que si ton point de contact t’y a adressé (art. 41, al. 4, LAMal).

Si un autre assureur est compétent, c’est lui qui paie en premier : l’assurance-accidents après un accident couvert par la LAA, l’assurance-invalidité pour les infirmités congénitales reconnues jusqu’à 20 ans révolus, l’AI ou l’AVS pour les appareils auditifs. La caisse-maladie n’intervient que là où aucune autre assurance ne paie.

Que reste-t-il à ta charge ? Franchise, quote-part, contribution hospitalière

Même lorsque la caisse prend en charge une prestation, tu participes aux coûts (art. 64 LAMal). Les adultes paient d’abord la franchise choisie de CHF 300 à CHF 2 500 (art. 93, al. 1, OAMal), puis une quote-part de 10 %, au maximum CHF 700 par an (art. 103, al. 1 et 2, OAMal). Pour les enfants, il n’y a pas de franchise, et la quote-part est plafonnée à CHF 350 (art. 64, al. 4, LAMal). À l’hôpital s’ajoute une contribution aux frais de séjour de CHF 15 par jour ; les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes en cas de maternité ne la paient pas (art. 104 OAMal).

Tu dois connaître deux exceptions. Les prestations de maternité, dès la 13e semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, sont exemptées de la franchise et de la quote-part (art. 64, al. 7, LAMal). Et certaines prestations de prévention dans le cadre de programmes cantonaux, comme le dépistage par mammographie, sont exemptées de la franchise ; la quote-part reste due (art. 64, al. 6, LAMal). Aucune assurance complémentaire ne peut prendre en charge la participation aux coûts (art. 64, al. 8, LAMal).

Exemple avec des valeurs supposées.

Le calculateur de franchise détermine, avec les primes de ta commune, quelle franchise est la plus avantageuse pour les frais que tu prévois.

Les prestations de A à Z par domaine

Chaque entrée résume l’essentiel en une phrase. Les détails, la base légale et un exemple de calcul figurent sur la page de prestation liée. Pour les assurances complémentaires, la règle est partout la même : les CGA et les renseignements de la caisse font foi.

Thérapies sur prescription médicale

• Physiothérapie : couverte sur prescription médicale chez des physiothérapeutes admises, au maximum neuf séances par prescription ; après 36 séances, le médecin-conseil examine le cas (art. 5 OPAS).
• Drainage lymphatique : couvert en tant que physiothérapie lymphologique, avec les mêmes règles que la physiothérapie.
• Massage : seulement dans le cadre d’une physiothérapie prescrite par un médecin ; les massages chez des masseuses médicales ne sont payés, le cas échéant, que par une assurance complémentaire.
• Ergothérapie : couverte sur prescription, par exemple en cas de maladies physiques ou pour l’évaluation du risque de chute dès 65 ans, au maximum neuf séances par prescription.
• Logopédie : couverte sur prescription lorsque le trouble a une cause neurologique ou phoniatrique, au maximum douze séances par prescription.
• Psychothérapie : directement chez les psychiatres, sur prescription médicale chez les psychologues-psychothérapeutes, au maximum 15 séances par prescription.
• Conseils nutritionnels : couverts sur prescription pour certaines maladies comme l’obésité dès un IMC de 30, au maximum 6 séances par prescription.
• Podologie : uniquement en cas de diabète avec risque de syndrome du pied diabétique, 4 ou 6 séances par année civile.
• Chiropratique : couverte, dans le modèle standard sans être adressé, car les chiropraticiens sont eux-mêmes des fournisseurs de prestations.
• Ostéopathie : pas couverte, même sur prescription ; au mieux une assurance complémentaire des soins ambulatoires en paie une partie.
• Thérapeutes reconnus : ce qui distingue l’admission dans l’assurance de base de la reconnaissance par ton assurance complémentaire.

Médecines complémentaires

• Médecines complémentaires : cinq méthodes sont couvertes lorsqu’une médecin titulaire d’une attestation de formation complémentaire traite : l’acupuncture, la médecine anthroposophique, la pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, l’homéopathie classique et la phytothérapie (art. 4b OPAS).
• Acupuncture : uniquement chez des médecins titulaires de l’attestation correspondante ; chez des thérapeutes non médecins, au mieux par une assurance complémentaire.

Dents et yeux

• Dentiste : seulement dans des cas exceptionnels comme les maladies graves et non évitables du système de la mastication ou les maladies générales graves (art. 31 LAMal) ; pas les contrôles, les caries ni les couronnes.
• Hygiène dentaire : pas couverte ; seule une assurance dentaire y contribue.
• Appareil dentaire : pas l’appareil dentaire ordinaire ; en cas d’infirmité congénitale reconnue, l’AI paie jusqu’à 20 ans, l’assurance de base ensuite.
• Lunettes : uniquement pour les enfants jusqu’à 18 ans, au maximum CHF 180.67 par an, avec une ordonnance d’un ophtalmologue (art. 24 OPAS) ; pour les adultes seulement dans des cas médicaux particuliers.
• Chirurgie réfractive au laser : en règle générale non ; seulement dans un cas particulier étroitement délimité, avec garantie de prise en charge.

Grossesse, accouchement et contraception

• Sage-femme : couverte pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum, sans franchise ni quote-part, avec jusqu’à 10 visites à domicile après l’accouchement, jusqu’à 16 pour le premier enfant.
• Préparation à l’accouchement : CHF 150 pour un cours ou un entretien de conseil avec la sage-femme (art. 14 OPAS).
• Conseils en allaitement : trois séances, sans franchise ni quote-part (art. 15 OPAS).
• Tire-lait : uniquement sur prescription médicale et pour un motif médical selon la LiMA, en location ou à l’achat jusqu’à des montants maximaux fixes.
• Interruption de grossesse : une interruption non punissable est couverte comme un traitement en cas de maladie (art. 30 LAMal), avec franchise et quote-part.
• Contraception : la pilule, le stérilet et les autres moyens de contraception ne sont pas couverts.
• Stérilisation et vasectomie : uniquement dans des cas médicaux restreints ; sinon, les coûts sont à ta charge.

Dépistage et prévention

• Examens de prévention : pas de check-up général ; seule la prévention énumérée dans l’OPAS est couverte.
• Mammographie : dès 50 ans tous les deux ans dans le programme de dépistage, sans franchise ; en cas de risque accru ou de suspicion, à tout âge.
• Coloscopie : à titre préventif entre 50 et 74 ans tous les 10 ans, ainsi qu’après un test de selles positif et en cas de symptômes.
• Vaccinations : les vaccinations de l’art. 12a OPAS, lorsqu’elles sont indiquées pour toi selon le document de référence de l’OFSP ; pas les vaccins de voyage.
• Deuxième avis : un deuxième avis médicalement justifié est une consultation ordinaire ; dans un modèle d’économie, seulement si tu y as été adressé.

Médicaments et garantie de prise en charge

• Injection amaigrissante : seulement à des conditions strictes, avec garantie de prise en charge, des seuils d’IMC et au maximum 3 ans.
• Garantie de prise en charge : quand la caisse doit donner son accord au préalable et comment déposer la demande.

Soins, réadaptation et moyens auxiliaires

• Soins à domicile (Spitex) : contributions fixes par heure pour l’évaluation, les soins de traitement et les soins de base ; pas le ménage ni l’accompagnement.
• Aide ménagère : pas couverte, même après une opération ou un accouchement ; au mieux par une assurance complémentaire ou les prestations complémentaires.
• Réadaptation : réadaptation médicale prescrite par un médecin, ambulatoire ou hospitalière, en milieu hospitalier dans une clinique figurant sur la liste des hôpitaux.
• Cure : CHF 10 par jour pour les cures balnéaires prescrites par un médecin, au maximum 21 jours par an ; pas les cures de repos.
• Déambulateur et moyens auxiliaires : seul ce qui figure dans la LiMA est couvert ; l’AI remet le déambulateur en prêt.
• Appareil auditif : l’AI, l’AVS ou l’assurance-accidents paient d’abord un forfait ; l’assurance de base seulement si aucune n’est compétente.
• Fitness : pas d’abonnement de fitness ; seule la thérapie médicale par l’entraînement prescrite chez la physiothérapeute est couverte.

Transport et étranger

• Transport et sauvetage : 50 % des transports médicalement nécessaires, au maximum CHF 500 par an, et 50 % des sauvetages en Suisse, au maximum CHF 5 000 par an (art. 26 et 27 OPAS).
• Traitement à l’étranger : urgences pendant un séjour temporaire ; hors UE, AELE et UK au maximum le double des coûts en Suisse (art. 36 OAMal) ; pas les rapatriements.

Que ne paie pas l’assurance de base ?

Tout ce qui ne figure pas dans le catalogue des prestations, même si cela paraît médicalement utile. Les lacunes les plus fréquentes selon les pages de prestations ci-dessus : les soins dentaires ordinaires et l’hygiène dentaire, les lunettes pour adultes, l’ostéopathie, les traitements chez des thérapeutes en médecines complémentaires non médecins, les abonnements de fitness, l’aide ménagère, les moyens de contraception, le déambulateur et les cures de repos. À l’hôpital, l’assurance de base couvre la division commune, pas la chambre à deux lits ou individuelle. Elle ne paie pas les rapatriements depuis l’étranger, et les sauvetages et transports seulement à moitié, jusqu’à un montant maximal.

Pour certaines de ces lacunes, il existe des assurances complémentaires : des assurances complémentaires des soins ambulatoires pour les lunettes, les médecines complémentaires ou le fitness, des assurances dentaires, des assurances complémentaires d’hospitalisation pour la division semi-privée ou privée, des assurances voyage pour l’étranger. Elles sont facultatives, la caisse peut poser des questions de santé et refuser, et seul le contrat détermine ce qu’elles paient. L’univers thématique Assurances complémentaires explique lesquelles sont utiles pour toi ; nous construisons une comparaison structurée des produits complémentaires sous Comparer les assurances complémentaires.

Que faire si la caisse-maladie refuse de payer ?

D’abord poser la question, puis demander une décision formelle. Un refus s’explique souvent par une prescription manquante, un nombre de séances dépassé ou une garantie de prise en charge manquante ; cela peut se régulariser avec la médecin ou la thérapeute. Si tu n’es pas d’accord avec la décision, tu demandes à la caisse une décision formelle écrite (art. 49, al. 1, LPGA). Tu peux former opposition contre elle dans les 30 jours (art. 52, al. 1, LPGA) ; la procédure d’opposition est gratuite (art. 52, al. 3, LPGA).

L’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient aussi gratuitement entre toi et ta caisse. Il ne rend pas de décision contraignante, mais clarifie souvent rapidement si la caisse a facturé correctement. Dans l’assurance complémentaire, il n’y a pas de décision formelle : c’est le contrat qui s’applique, et les litiges sont tranchés par un tribunal, pas par une procédure d’opposition de la caisse.

Par où commencer ?

1. Chercher la prestation : trouve la page de prestation correspondante ci-dessus. Le premier paragraphe de chaque page indique si l’assurance de base paie.
2. Vérifier les conditions : as-tu besoin d’une prescription médicale, d’une ordonnance ou d’une garantie de prise en charge ? Clarifie-le avant le traitement, pas après.
3. Tenir compte du modèle : si tu es assuré dans le modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, fais-toi d’abord adresser par ton point de contact.
4. Calculer ta part : le décompte de prestations de ta caisse indique quelle part de la franchise tu as déjà payée dans l’année. Pour le reste, compte une quote-part de 10 % jusqu’à CHF 700.
5. Réexaminer la prime et la franchise : si tu as des frais élevés chaque année, un coup d’œil à la franchise et au modèle vaut la peine. Le calculateur de primes affiche les primes de ta commune, les fiches des caisses-maladie leurs chiffres clés.