Gesundheitsfragen im Antrag: Anzeigepflicht, Vorbehalt, Ablehnung

Gesundheitsfragen gibt es nur in der Zusatzversicherung

Die Krankenversicherung besteht aus zwei Welten mit ganz verschiedenen Regeln. In der Grundversicherung nach KVG muss jede Kasse jede versicherungspflichtige Person in ihrem Tätigkeitsgebiet aufnehmen (Art. 5 Bst. i KVAG). Sie darf keine Gesundheitsfragen stellen und keinen Vorbehalt anbringen, auch wenn du schwer krank bist. In der Zusatzversicherung nach VVG gilt Vertragsfreiheit: Die Kasse prüft dein Risiko und entscheidet, ob und zu welchen Bedingungen sie dich versichert.

Die Gesundheitsfragen stehen im Versicherungsantrag. Mit deinen Antworten legt die Kasse fest, ob sie dich aufnimmt, ob sie einen Vorbehalt anbringt oder ob sie ablehnt. Deshalb lohnt es sich, ihn sorgfältig auszufüllen und eine Kopie aufzubewahren.

Schritt für Schritt: den Antrag richtig ausfüllen

1. Unterlagen bereitlegen. Liste der Ärztinnen, Therapien, Spitalaufenthalte und regelmässigen Medikamente im abgefragten Zeitraum. Die Leistungsabrechnungen deiner Kasse und dein Hausarzt helfen beim Erinnern.
2. Jede Frage genau lesen. Achte auf den Zeitraum («in den letzten 5 Jahren») und auf das, was gefragt ist: Diagnosen, Behandlungen, Beschwerden, Medikamente, Arbeitsunfähigkeit. Beantworte genau diese Frage, nicht eine ähnliche.
3. Im Zweifel angeben. Unsicher, ob eine Behandlung zählt? Gib sie an und erkläre kurz, worum es ging und ob sie abgeschlossen ist. Eine zusätzliche Angabe kann zu einem Vorbehalt führen, eine fehlende Angabe aber später zur Kündigung.
4. Keine Frage leer lassen. Schreib «nein», wenn nichts zutrifft. Eine leere Zeile schafft Unklarheit.
5. Den Antrag selbst ausfüllen und prüfen. Füllt eine Vermittlerin oder ein Berater den Antrag mit dir aus, lies jede Antwort vor der Unterschrift nach. Unterschreibst du, gelten die Antworten als deine.
6. Eine Kopie verlangen. Die Kasse muss dir auf Verlangen eine Kopie deiner Erklärungen im Antrag ausstellen (Art. 11 Abs. 2 VVG). Bewahre sie mit der Police auf.
7. Die Fristen kennen. An den Antrag bist du 14 Tage gebunden, bei einer ärztlichen Untersuchung 4 Wochen (Art. 1 Abs. 1 und 2 VVG). Innert 14 Tagen kannst du ihn schriftlich oder per E-Mail widerrufen (Art. 2a VVG).

Die Anzeigepflicht: was das Gesetz verlangt

Art. 4 Abs. 1 VVG verpflichtet dich, der Kasse anhand eines Fragebogens alle für die Beurteilung des Risikos erheblichen Tatsachen mitzuteilen, soweit du sie kennst oder kennen musst. Frage und Antwort müssen schriftlich oder in einer anderen Form erfolgen, die den Nachweis durch Text ermöglicht.

Erheblich ist, was die Kasse beeinflussen kann, den Vertrag überhaupt oder zu diesen Bedingungen abzuschliessen (Art. 4 Abs. 2 VVG). Fragt die Kasse bestimmt und unzweideutig nach etwas, gilt die Tatsache als erheblich (Art. 4 Abs. 3 VVG). Daraus folgen zwei Grenzen deiner Pflicht:

• Nur was gefragt ist. Du musst die schriftlich gestellten Fragen beantworten. Wonach die Kasse nicht fragt, musst du nicht von dir aus erzählen.
• Nur was du weisst oder wissen musst. Eine Krankheit, von der du nichts wusstest und nichts wissen musstest, kannst du nicht verschweigen.

Die Folgen einer falschen Angabe

Hast du eine erfragte, erhebliche Tatsache falsch angegeben oder verschwiegen, liegt eine Anzeigepflichtverletzung vor. Nach Art. 6 VVG gilt dann:

• Die Kasse darf den Vertrag schriftlich oder per E-Mail kündigen (Abs. 1).
• Das Kündigungsrecht erlischt 4 Wochen, nachdem die Kasse von der Verletzung erfahren hat (Abs. 2). Das kann Jahre nach dem Abschluss sein, etwa wenn eine Rechnung eine frühere Behandlung zeigt.
• Mit der Kündigung entfällt die Leistung für Schäden, deren Eintritt oder Umfang durch die verschwiegene Tatsache beeinflusst wurde. Bereits bezahlte Leistungen dafür kann die Kasse zurückfordern (Abs. 3). Für andere Fälle bleibt die Leistung bestehen.
• Versichert der Vertrag mehrere Personen, etwa eine Familie, bleibt er für die anderen wirksam, wenn die Kasse sie allein zu den gleichen Bedingungen versichert hätte (Art. 7 VVG).

Wann die Kasse trotzdem nicht kündigen darf

Art. 8 VVG nennt 6 Fälle, in denen die Kasse den Vertrag trotz falscher Angabe nicht kündigen darf:

1. Die verschwiegene Tatsache ist weggefallen, bevor der Versicherungsfall eintrat.
2. Die Kasse hat die falsche Angabe selbst veranlasst.
3. Die Kasse kannte die verschwiegene Tatsache oder musste sie kennen.
4. Die Kasse kannte die falsch angegebene Tatsache richtig oder musste sie kennen.
5. Die Kasse hat auf das Kündigungsrecht verzichtet.
6. Du hast eine Frage nicht beantwortet, und die Kasse hat den Vertrag trotzdem abgeschlossen; das gilt nicht, wenn die Frage aus deinen übrigen Angaben als beantwortet gelten musste.

Punkt 2 ist wichtig, wenn ein Vermittler den Antrag für dich ausgefüllt hat. Ob er ihn veranlasst hat, ist im Streitfall eine Beweisfrage. Deine eigene Kopie des Antrags hilft dabei.

Fristen und Zahlen auf einen Blick

Vorbehalt, Ablehnung, Annahme: was nach dem Antrag passiert

Nach der Prüfung deiner Antworten hat die Kasse drei Möglichkeiten:

• Annahme ohne Einschränkung. Du bist zu den Bedingungen der AVB versichert.
• Annahme mit Vorbehalt. Ein Vorbehalt schliesst eine bestimmte Krankheit oder Körperstelle aus, zum Beispiel ein Knie nach einer früheren Operation. Für alles andere bist du normal versichert. Ob der Vorbehalt befristet ist, steht im Vertrag. Eine gesetzliche Höchstdauer gibt es nur in der Taggeldversicherung nach KVG: dort 5 Jahre, und der Vorbehalt muss die Krankheit sowie Beginn und Ende genau nennen (Art. 69 KVG).
• Ablehnung. Die Kasse muss dich in der Zusatzversicherung nicht aufnehmen. Eine andere Kasse bewertet dasselbe Risiko vielleicht anders.

Einen Vorbehalt musst du nicht annehmen. Du kannst nachfragen, ob die Kasse ihn befristet oder nach einem Arztbericht überprüft, der eine abgeschlossene Behandlung belegt. Einen Anspruch darauf hast du nur, wenn der Vertrag es vorsieht. Kommt die Annahme der Kasse nicht innert der Bindungsfrist bei dir an, bist du an deinen Antrag nicht mehr gebunden (Art. 1 Abs. 4 VVG).

Genetische Tests: was die Kasse nicht fragen darf

Das Bundesgesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG) setzt der Gesundheitsprüfung Grenzen:

• Eine Kasse darf vor dem Vertragsabschluss keine genetische Untersuchung verlangen, weder eine präsymptomatische noch eine pränatale (Art. 42 GUMG).
• Nach Ergebnissen früherer pränataler Untersuchungen oder von Untersuchungen zur Familienplanung darf sie weder fragen noch sie verwerten (Art. 43 Abs. 3 GUMG).
• Nach früheren präsymptomatischen Tests darf sie bei einer Zusatzversicherung nur fragen, wenn der Test zuverlässig ist, sein Wert für die Prämie wissenschaftlich nachgewiesen ist und du das Ergebnis kennst. Das Ergebnis geht dann an die Ärztin der Kasse, die nur die Risikogruppe weitergibt (Art. 44 GUMG).

Für Diagnosen, die du wegen Beschwerden erhalten hast, gilt dagegen die normale Anzeigepflicht.

Beispiel: eine vergessene Physiotherapie

Beispiel mit fiktiven Personen. Selin, 34, beantragt 2026 eine ambulante Zusatzversicherung. Der Antrag fragt nach Behandlungen «in den letzten 5 Jahren». Selin gibt eine Knieoperation von 2023 an, vergisst aber eine Serie Physiotherapie wegen Rückenbeschwerden von 2022.

Hätte Selin die Physiotherapie angegeben, hätte die Kasse vielleicht einen zweiten Vorbehalt für den Rücken angebracht. Das ist unangenehm, aber berechenbar. Die vergessene Angabe dagegen setzt den ganzen Vertrag aufs Spiel.

Sonderfälle

Kinder vor der Geburt anmelden

Manche Kassen nehmen Kinder, die vor der Geburt für eine Zusatzversicherung angemeldet werden, ohne Gesundheitsfragen auf. Eine gesetzliche Pflicht dazu gibt es nicht; die Bedingungen stehen in den Aufnahmebedingungen der Kasse. Nach der Geburt darf die Kasse Fragen stellen. Den Ablauf beschreibt Baby versichern.

Frühere Therapie oder chronische Krankheit

Wer eine chronische Krankheit hat oder früher in Psychotherapie war, erhält häufiger einen Vorbehalt oder eine Ablehnung. Was du dann tun kannst, etwa einzelne Bausteine beantragen oder bei mehreren Kassen anfragen, erklärt Früher in Therapie: bekomme ich noch eine Zusatzversicherung?.

Wechsel der Grundversicherung

Beim Wechsel der Grundversicherung beantwortest du keine Gesundheitsfragen. Deine bestehende Zusatzversicherung kannst du behalten: Die bisherige Kasse darf dich nicht zwingen, sie zu kündigen, und sie deswegen nicht kündigen (Art. 7 Abs. 7 und 8 KVG). Wer dagegen auch die Zusatzversicherung zu einer neuen Kasse zügeln will, stellt dort einen neuen Antrag mit Gesundheitsfragen. Kündige den alten Zusatz erst, wenn die neue Kasse dich schriftlich aufgenommen hat. Wie der Wechsel abläuft, zeigt Krankenkasse wechseln, die Fristen der Fristen-Rechner.

Höhere Stufe beantragen

Willst du innerhalb deiner Kasse von der allgemeinen Abteilung auf halbprivat wechseln, darf die Kasse für die Mehrleistung Gesundheitsfragen stellen; frag vorher nach, was sie verlangt. Ob sich die höhere Stufe lohnt, behandelt Halbprivat oder Privat. Die Grundversicherung vergleichst du unabhängig davon im Prämienrechner.

Häufige Fehler

• Eine Frage aus dem Gedächtnis beantworten. Behandlungen, die Jahre zurückliegen, gehen leicht vergessen. Prüf die Leistungsabrechnungen und frag deinen Hausarzt.
• Den Vermittler ausfüllen lassen und blind unterschreiben. Die Antworten gelten als deine. Lies jede Zeile vor der Unterschrift.
• Kleinigkeiten weglassen. Was die Frage erfasst, gehört in die Antwort, auch wenn es dir unbedeutend scheint.
• Den alten Zusatz zu früh kündigen. Solange die neue Kasse dich nicht aufgenommen hat, kann sie noch ablehnen oder einen Vorbehalt anbringen.
• Keine Kopie behalten. Ohne Kopie des Antrags kannst du im Streitfall schwer zeigen, was gefragt und was geantwortet wurde. Du hast Anspruch darauf (Art. 11 Abs. 2 VVG).

Hilfe bei Streit

Kündigt die Kasse wegen einer Anzeigepflichtverletzung oder verweigert sie Leistungen, lass dir die Begründung schriftlich geben und prüf die Frist von 4 Wochen. Die Ombudsstelle Krankenversicherung vermittelt kostenlos, auch bei Zusatzversicherungen. Kennzahlen und Kontaktwege der Kassen findest du in den Kassen-Steckbriefen. Massgebend sind die AVB und die Auskunft der Kasse. Alle Artikel zum Thema findest du in der Themenwelt Zusatzversicherungen.