Vertragsloser Zustand: wenn Spital und Kasse keinen Vertrag haben

Vertragsloser Zustand: zwei Versicherungen, zwei Folgen

Spitäler, Ärztinnen und Krankenkassen verhandeln regelmässig über Preise. Einigen sie sich nicht, entsteht ein vertragsloser Zustand. Was das für dich bedeutet, hängt davon ab, welche Versicherung betroffen ist.

In der Grundversicherung ist ein vertragsloser Zustand vor allem ein Problem zwischen Kasse und Leistungserbringer; das Gesetz schützt dich. In der Zusatzversicherung kann er dich Geld kosten, vor allem bei geplanten Eingriffen in der halbprivaten oder privaten Abteilung. Deshalb steht dieser Artikel in der Themenwelt Zusatzversicherungen.

Grundversicherung: Tarifvertrag, Festsetzung, Tarifschutz

In der Grundversicherung rechnen Spitäler und Ärzte nach einem Tarifvertrag ab. Parteien sind einzelne Leistungserbringer oder ihre Verbände auf der einen, Versicherer oder ihre Verbände auf der anderen Seite. Der Vertrag gilt erst, wenn die Kantonsregierung oder, für die ganze Schweiz, der Bundesrat ihn genehmigt hat (Art. 46 Abs. 4 KVG). Kündigen lässt er sich mit mindestens 6 Monaten Frist (Art. 46 Abs. 5 KVG).

Kommt kein Vertrag zustande, bleibt das System nicht stehen:

• Festsetzung: Die Kantonsregierung setzt nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG).
• Verlängerung: Können sich die Parteien nicht auf die Erneuerung einigen, kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern; kommt dann immer noch keiner zustande, setzt sie den Tarif fest (Art. 47 Abs. 3 KVG).
• Tarifschutz: Für Leistungen nach KVG müssen sich Leistungserbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife halten und dürfen keine weitergehenden Vergütungen verlangen (Art. 44 Abs. 1 KVG).
• Ausstand: Will ein Leistungserbringer gar keine Leistungen nach KVG mehr erbringen, muss er das der vom Kanton bezeichneten Stelle melden und dich vorher darauf hinweisen; er hat dann keinen Anspruch auf Vergütung nach KVG (Art. 44 Abs. 2 KVG). Ist die Versorgung deswegen nicht gewährleistet, sorgt die Kantonsregierung dafür (Art. 45 KVG).

Für dich heisst das: Behandelt dich ein Spital der Spitalliste in der allgemeinen Abteilung, zahlen Kanton und Kasse auch ohne Vertrag, nach dem festgesetzten Tarif. Du trägst wie immer Franchise, Selbstbehalt und als erwachsene Person grundsätzlich den Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag (Art. 104 KVV).

Listenspital, Vertragsspital, ausserkantonal

Ein anderer Fall wird oft mit dem vertragslosen Zustand verwechselt: das Spital, das gar nicht auf einer Spitalliste steht. Die freie Spitalwahl der Grundversicherung gilt unter den Listenspitälern deines Wohnkantons und des Standortkantons (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Mit Spitälern ohne Listenplatz dürfen Kassen Verträge schliessen, zahlen dort aber höchstens ihren eigenen Anteil; der Kanton zahlt nichts (Art. 49a Abs. 4 KVG). In einem solchen Vertragsspital bleibt ohne passende Zusatzversicherung ein grosser Teil der Rechnung bei dir. Der Kanton trägt in einem Listenspital mindestens 55 % (Art. 49a Abs. 2ter KVG).

Wählst du ein Listenspital ausserhalb deines Wohnkantons ohne medizinischen Grund, zahlen Kasse und Kanton höchstens den Tarif, der in einem Listenspital deines Wohnkantons gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Eine Differenz deckt nur eine Zusatzversicherung, die das vorsieht.

Zusatzversicherung: Deckung bleibt, Differenz möglich

In der Spitalzusatzversicherung, etwa halbprivat oder privat, verhandeln die Kassen mit Spitälern und Ärzten über die Preise der Mehrleistungen: Zimmer, freie Arztwahl, zusätzliche Honorare. Diese Verträge sind privatrechtlich; eine behördliche Festsetzung wie in der Grundversicherung gibt es nicht. Einigen sich die Parteien nicht, gibt es für diese Mehrleistungen keinen Vertrag.

Die Aufsicht über die Zusatzversicherer hat die FINMA. Sie verlangt seit 2020, dass die Kassen nur echte Mehrleistungen bezahlen und dass die Rechnungen transparent sind. Dass bei Neuverhandlungen vertragslose Situationen entstehen können, hält sie ausdrücklich fest (Medienmitteilung vom 17.12.2020). In ihrer Medienmitteilung vom 16.01.2025 bezeichnet sie einen vorübergehenden oder im Einzelfall dauerhaften vertragslosen Zustand als mögliche Alternative im Interesse der Versicherten. Für dich hält sie zwei Punkte fest:

• Deine Versicherungsdeckung besteht unabhängig von einem Vertrag zwischen der Zusatzversicherung und dem Spital.
• Dir stehen in jedem Fall die Leistungen zu, die dir die AVB deiner Zusatzversicherung versprechen.

Das heisst aber nicht, dass du nie etwas zahlst. Ohne Vertrag kann das Spital oder die Ärztin die Mehrleistungen dir direkt in Rechnung stellen, zu eigenen Preisen. Deine Kasse zahlt, was die AVB vorsehen. Ist die Rechnung höher, bleibt die Differenz bei dir. Wie deine Kasse Spitäler ohne Vertrag behandelt, etwa mit Listen anerkannter Spitäler oder Höchstbeträgen, steht in deinen AVB. Massgebend sind die AVB und die Auskunft der Kasse.

Schritt für Schritt: vor einem geplanten Spitaleintritt

1. Früh nachfragen. Frag deine Kasse schriftlich, ob sie mit dem Spital und den behandelnden Ärzten einen Vertrag für deine Abteilung hat.
2. Kostengutsprache verlangen. Lass dir vor dem Eintritt schriftlich bestätigen, welche Kosten die Zusatzversicherung übernimmt. Nenne Spital, Eingriff, Abteilung und voraussichtliche Dauer.
3. Kostenvoranschlag des Spitals einholen. Frag das Spital, welche Mehrleistungen es dir in Rechnung stellt, einschliesslich der Arzthonorare.
4. Differenz berechnen. Vergleiche Kostenvoranschlag und Kostengutsprache. Die Lücke ist dein Risiko.
5. Alternativen prüfen. Ein anderes Spital mit Vertrag, eine Behandlung in der allgemeinen Abteilung des Listenspitals oder ein späterer Termin, falls die Parteien sich bald einigen.
6. Unterlagen aufbewahren. Bewahre Kostengutsprache, Kostenvoranschlag und Rechnungen auf. Bei Streit vermittelt die Ombudsstelle Krankenversicherung kostenlos.

Beispiel: geplante Operation in einem Spital ohne Vertrag

Beispiel mit fiktiven Personen. Thomas, 56, hat eine Spitalzusatzversicherung halbprivat. Für eine geplante Operation möchte er in ein Listenspital, mit dem seine Kasse für die halbprivate Abteilung keinen Vertrag hat. Die Beträge sind angenommen, ebenso die Regel seiner AVB: Bei Spitälern ohne Vertrag zahlt die Kasse die Mehrleistungen höchstens bis zu dem Betrag, den sie vergleichbaren Vertragsspitälern zahlt.

Ohne Kostengutsprache und Kostenvoranschlag hätte Thomas die Differenz erst mit der Rechnung gesehen.

Sonderfälle

Notfall. Im Notfall wirst du im nächsten geeigneten Spital behandelt. Die Grundversicherung zahlt auch in einem Spital, das nicht auf der Liste deines Wohnkantons steht, wenn medizinische Gründe vorliegen; ein Notfall gilt als solcher (Art. 41 Abs. 3 und 3bis KVG). Wie die Zusatzversicherung Notfälle in Spitälern ohne Vertrag behandelt, regeln die AVB.

Ambulante Ärztinnen und Ärzte. Auch bei ambulanten Behandlungen gibt es Tarifverträge. In der Grundversicherung gelten dieselben Regeln: Festsetzung durch den Kanton und Tarifschutz. Hat eine Ärztin den Ausstand erklärt, muss sie dich vorher darauf hinweisen (Art. 44 Abs. 2 KVG).

Kasse wechseln wegen fehlender Verträge. Die Grundversicherung kannst du zu den KVG-Terminen wechseln, ohne die Zusatzversicherung zu verlieren; die bisherige Kasse darf sie nicht allein wegen des Wechsels kündigen (Art. 7 Abs. 8 KVG). Den Ablauf zeigt Kasse wechseln, die Prämien vergleichst du im Prämienrechner. Die Zusatzversicherung selbst kannst du ordentlich auf Ende des dritten oder eines späteren Vertragsjahres kündigen (Art. 35a VVG). Eine neue Kasse darf Gesundheitsfragen stellen und ablehnen; kündige deshalb erst nach der Zusage.

Vertrag über einen Vermittler abgeschlossen. Hast du eine Spitalversicherung abgeschlossen, die du so nicht wolltest, erklärt der Artikel Ungewollte Zusatzversicherung, welche Wege es gibt.

Häufige Fehler

• Ohne Kostengutsprache eintreten. Bei einem geplanten Eingriff siehst du die Lücke sonst erst auf der Rechnung.
• Arzthonorare vergessen. Nicht nur das Spital, auch einzelne Ärzte können ohne Vertrag mit deiner Kasse sein.
• Grund- und Zusatzversicherung vermischen. Für Leistungen nach KVG gilt der Tarifschutz. Mehrbeträge können nur die Mehrleistungen der Zusatzversicherung betreffen.
• Die Zusatzversicherung sofort kündigen. Ein vertragsloser Zustand kann vorübergehend sein, und ein neuer Vertrag verlangt Gesundheitsfragen.
• Listenspital und Vertragsspital verwechseln. Im Vertragsspital zahlt der Kanton nichts, im Listenspital mindestens 55 %.

Welche Zusatzprodukte welche Leistungen haben, zeigt der Artikel Welche Zusatzversicherung zahlt was?. Alle Themen rund um Spital- und ambulante Zusatzversicherungen findest du in der Themenwelt Zusatzversicherungen, die Angaben zu den einzelnen Kassen unter Krankenkassen.