Pflegeheim: was die Krankenkasse zahlt und was du selbst trägst

Drei Kostenblöcke, drei Zahlende

Ein Platz im Pflegeheim kostet mehr, als viele erwarten, und die Krankenkasse zahlt davon nur einen Teil. Die Rechnung des Heims besteht aus drei Blöcken, die unterschiedlich finanziert werden:

Die Aufteilung der Pflegekosten heisst Pflegefinanzierung. Sie gilt seit 2011 und schützt dich vor unbegrenzten Pflegekosten. Pension und Betreuung gehören nicht dazu. Diese Taxen legt das Heim fest.

Schritt für Schritt: vor und nach dem Heimeintritt

1. Taxordnung verlangen. Lass dir vom Heim die Taxordnung geben, getrennt nach Pension, Betreuung und Pflege je Pflegestufe. Nur so siehst du, was du selbst trägst.
2. Pflegebedarf abklären lassen. Das Heim ermittelt deinen Pflegebedarf in Minuten pro Tag. Davon hängt der Beitrag der Krankenkasse ab. Die Einstufung wird angepasst, wenn sich der Bedarf ändert.
3. Anerkennung prüfen. Die Krankenkasse zahlt nur an Pflegeheime, die auf der Pflegeheimliste des Kantons stehen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Frag nach, bevor du einen Vertrag unterschreibst.
4. Ergänzungsleistungen innert sechs Monaten anmelden. Reichen Rente und Vermögen nicht für die Heimkosten, melde dich bei der EL-Stelle deines Kantons. Innert sechs Monaten nach dem Eintritt gilt der Anspruch ab dem Monat des Heimeintritts (Art. 12 Abs. 2 ELG).
5. Hilflosenentschädigung prüfen. Brauchst du seit mindestens sechs Monaten dauernd Hilfe bei alltäglichen Lebensverrichtungen, kann eine Hilflosenentschädigung der AHV dazukommen (Art. 43bis AHVG).
6. Franchise prüfen. Die Kasse rechnet Franchise und Selbstbehalt auch auf ihren Beitrag an die Heimpflege an (Art. 64 Abs. 2 KVG). Eine tiefere Franchise gilt ab 1. Januar und muss bis 30. November bei der Kasse gemeldet sein. Die Termine zeigt der Fristen-Rechner.
7. Zusatzversicherung lesen. Ob eine Zusatzversicherung etwas an Pension, Betreuung oder Pflege im Heim zahlt, steht in ihren AVB. Massgebend sind die AVB und die Auskunft der Kasse.

Die rechtlichen Regeln im Detail

Was die Krankenkasse zahlt

Die Grundversicherung leistet einen Beitrag an Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Im Pflegeheim vergütet sie die gleichen Leistungen wie bei der Pflege zu Hause (Art. 50 KVG). Als Pflegeleistungen gelten Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination, der Untersuchung und Behandlung sowie der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 KLV). Die Beiträge setzt der Bundesrat in Franken fest, abgestuft nach Pflegebedarf (Art. 25a Abs. 4 KVG). Ärztliche Behandlungen und ärztlich verordnete Arzneimittel im Heim zahlt die Kasse wie sonst auch nach den Regeln der Grundversicherung (Art. 25 KVG).

Wie viel du an die Pflege zahlst

Von den Pflegekosten, die keine Sozialversicherung deckt, dürfen dir höchstens 20 % des höchsten Pflegebeitrags überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 KVG). Der höchste Beitrag im Heim beträgt CHF 115.20 pro Tag; dein Anteil ist also auf CHF 23.04 pro Tag begrenzt, unabhängig von deiner Pflegestufe. Die Kantone regeln die Restfinanzierung und dürfen weniger verlangen. Zuständig ist der Kanton deines Wohnsitzes; der Eintritt in ein Heim begründet keine neue Zuständigkeit. Findet dein Wohnkanton beim Eintritt keinen Platz in geografischer Nähe, übernimmt er die Restfinanzierung nach den Regeln des Kantons, in dem das Heim liegt, und zwar unbefristet (Art. 25a Abs. 5 KVG).

Auf den Beitrag der Kasse fallen wie bei jeder Leistung Franchise und 10 % Selbstbehalt an, der Selbstbehalt höchstens CHF 700 im Jahr (Art. 64 Abs. 2 KVG, Art. 103 Abs. 2 KVV). Den Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag zahlst du im Pflegeheim nicht, er gilt nur für Spitalaufenthalte (Art. 64 Abs. 5 KVG, Art. 104 KVV).

Nach einem Spitalaufenthalt

Ordnen Ärztin und Pflegefachperson im Spital eine Akut- und Übergangspflege an, zahlen Krankenkasse und Wohnkanton diese während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 25a Abs. 2 KVG). Danach gilt die normale Pflegefinanzierung.

Pflege zu Hause als Alternative

Auch die Pflege durch die Spitex oder selbständige Pflegefachpersonen unterstützt die Grundversicherung, mit Beiträgen von CHF 52.60 bis CHF 76.90 pro Stunde je nach Art der Leistung (Art. 7a Abs. 1 KLV). Haushaltshilfe und Betreuung zu Hause zahlt sie nicht. Ergänzungsleistungen vergüten Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zusätzlich als Krankheitskosten (Art. 14 Abs. 1 ELG).

Zahlen: Beiträge der Krankenkasse im Pflegeheim

Die Krankenpflege-Leistungsverordnung legt 12 Stufen fest (Art. 7a Abs. 3 KLV). Jede Stufe umfasst 20 Minuten Pflege pro Tag und erhöht den Beitrag um CHF 9.60.

Die Tabelle zeigt jede zweite Stufe; die Zwischenstufen liegen jeweils CHF 9.60 höher. Dein eigener Anteil an den Pflegekosten beträgt in jeder Stufe höchstens CHF 23.04 pro Tag, übers Jahr höchstens CHF 8'409.60 (365 Tage).

Beispielrechnung: ein Monat im Pflegeheim

Beispiel mit fiktiven Personen. Hans, 84, lebt seit März in einem anerkannten Pflegeheim. Die Abklärung ergibt einen Pflegebedarf von 150 Minuten pro Tag, also die Stufe 141 bis 160 Minuten. Die Taxen des Heims sind angenommen; sein Kanton verlangt den gesetzlichen Höchstanteil.

Hat Hans ein Reinvermögen unter CHF 100'000, prüft die EL-Stelle seinen Anspruch auf Ergänzungsleistungen. Liegt es darüber, bezahlt er die Lücke zunächst aus dem Vermögen. Mit welcher Franchise er im Heim günstiger fährt, rechnest du mit den Prämien deiner Gemeinde im Franchise-Rechner nach; bei Kosten in dieser Höhe ist die Franchise in jedem Fall ausgeschöpft.

Ergänzungsleistungen im Heim

Für Personen, die dauernd oder länger als drei Monate in einem Heim leben, rechnet die EL anders als zu Hause. Als Ausgaben anerkennt sie die Tagestaxe für die verrechneten Tage und einen vom Kanton bestimmten Betrag für persönliche Auslagen (Art. 10 Abs. 2 ELG). Die Kantone dürfen die anrechenbare Tagestaxe begrenzen, sollen aber dafür sorgen, dass ein Aufenthalt in einem anerkannten Pflegeheim in der Regel keine Abhängigkeit von der Sozialhilfe verursacht. Für die Grundversicherung kommt der Pauschalbetrag in der Höhe der kantonalen oder regionalen Durchschnittsprämie dazu, höchstens die tatsächliche Prämie (Art. 10 Abs. 3 Bst. d ELG).

Weitere Regeln, die im Heim wichtig werden:

• Vermögensschwelle: Ab CHF 100'000 Reinvermögen gibt es keine EL, für Ehepaare ab CHF 200'000 (Art. 9a ELG).
• Vermögensverzehr: Für Personen im Heim dürfen die Kantone einen höheren Vermögensverzehr festlegen, höchstens einen Fünftel (Art. 11 Abs. 2 ELG).
• Ehepaare: Lebt ein Ehegatte im Heim, berechnet die EL den Anspruch für beide gesondert (Art. 9 Abs. 3 ELG).
• Kurze Aufenthalte: Ein vorübergehender Heimaufenthalt von höchstens 3 Monaten wird als Krankheitskosten vergütet; dauert er länger, rechnet die EL rückwirkend ab Eintritt nach den Heimregeln (Art. 14 Abs. 1 ELG).
• Rückerstattung: Rechtmässig bezogene EL werden nach dem Tod aus dem Nachlass zurückerstattet, soweit er CHF 40'000 übersteigt (Art. 16a ELG).

Wie Ergänzungsleistungen und Prämienverbilligung im Ruhestand zusammenspielen, erklärt der Artikel Prämienverbilligung und Ergänzungsleistungen. Die kantonalen Regeln zur Verbilligung findest du bei der Prämienverbilligung.

Sonderfälle

Hilflosenentschädigung

Die Hilflosenentschädigung der AHV erhalten Personen, die ihre ganze Altersrente beziehen oder Ergänzungsleistungen erhalten und in schwerem, mittlerem oder leichtem Grad hilflos sind. Sie beträgt 80 %, 50 % oder 20 % des Mindestbetrags der Altersrente. Im Heim entfällt die Entschädigung für eine Hilflosigkeit leichten Grades (Art. 43bis AHVG). Sie wird monatlich ausgerichtet (Art. 43bis Abs. 3 AHVG) und hilft, die Heimtaxen zu tragen.

Heim in einem anderen Kanton

Für die Restfinanzierung der Pflege bleibt dein bisheriger Wohnkanton zuständig (Art. 25a Abs. 5 KVG). Welcher Wohnort für die Prämie der Grundversicherung gilt, klärst du beim Heimeintritt mit deiner Kasse. Die Prämien der Kassen am jeweiligen Ort zeigt der Prämienrechner, Kennzahlen und Kontaktwege stehen in den Kassen-Steckbriefen.

Zusatzversicherungen

Die Grundversicherung zahlt an Pension und Betreuung nichts. Ob eine Zusatzversicherung Beiträge an Pflege, Betreuung oder Hotellerie im Heim vorsieht, regeln allein ihre AVB. Die Prämien für Zusatzversicherungen berücksichtigen die EL nicht (Art. 10 Abs. 3 Bst. c ELG).

Häufige Fehler

• Annehmen, die Krankenkasse zahle das Heim. Sie zahlt nur einen Beitrag an die Pflege; Pension und Betreuung trägst du selbst.
• Die EL-Anmeldung zu spät einreichen. Nur innert sechs Monaten nach dem Heimeintritt gilt der Anspruch rückwirkend ab dem Eintrittsmonat.
• Mehr als CHF 23.04 pro Tag für die Pflege akzeptieren. Höher darf dein Anteil an den ungedeckten Pflegekosten nicht sein; Pension und Betreuung sind davon getrennt auszuweisen.
• Die hohe Franchise behalten, ohne zu rechnen. Bei Kosten in Heimhöhe ist jede Franchise ausgeschöpft; vergleiche die Prämienersparnis mit dem Unterschied der Franchise.
• Vermögen vor dem Heimeintritt verschenken. Verzichtetes Vermögen rechnet die EL weiterhin an (Art. 9a Abs. 3 ELG).

Alle Themen rund um den Ruhestand findest du in der Themenwelt Pensionierung und Alter. Wer den Lebensabend im Ausland plant, findet die Regeln zur Krankenversicherung im Artikel Rentner im Ausland.