Sozialhilfe und Krankenkasse

Was heisst Sozialhilfe für die Krankenkasse?

Sozialhilfe ist die letzte Stufe der sozialen Sicherheit in der Schweiz. Sie deckt den Lebensunterhalt von Personen, die ihn nicht aus eigenem Einkommen, Vermögen oder vorrangigen Sozialversicherungsleistungen bestreiten können. Zuständig sind Kantone und Gemeinden; Bundesrecht setzt nur den Rahmen.

Für die Krankenversicherung ändert der Bezug von Sozialhilfe am Versicherungsverhältnis nichts. Du bleibst bei deiner Kasse in der Grundversicherung, hast die gleichen Leistungen und die gleiche freie Arztwahl wie alle anderen. Was sich ändert, ist, wer die Kosten trägt. Die Prämie läuft über die Prämienverbilligung und den Restbetrag über das Gemeinwesen. Franchise und Selbstbehalt übernimmt die Sozialhilfe, wenn du bedürftig bist.

Abzugrenzen ist die Sozialhilfe von den Ergänzungsleistungen zur AHV und IV. Bei den Ergänzungsleistungen ist ein Pauschalbetrag für die Grundversicherung in der Berechnung enthalten und wird direkt an die Kasse bezahlt (Art. 10 Abs. 3 Bst. d und Art. 21a ELG). Zusatzversicherungen nach VVG gehören nicht zur Grundversorgung; ob die Sozialhilfe deren Prämien berücksichtigt, entscheidet das kantonale Recht.

So funktioniert es

Prämie

1. Prämienverbilligung zuerst. Die Kantone müssen Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen entlasten und zahlen den Betrag direkt an die Kasse. Im Kanton Zürich veranlasst die betroffene Person oder das Sozialamt die Verbilligung, falls sie noch fehlt. Es ist dort nicht zulässig, auf die Verbilligung zu verzichten und die ganze Prämie über den Kanton abzurechnen.
2. Restprämie über das Gemeinwesen. Den Teil der Prämie, den die Verbilligung nicht deckt, übernimmt je nach Kanton die Sozialhilfe oder die Gemeinde. Welche Prämie als angemessen gilt, legt jeder Kanton fest; für die Höhe der Verbilligung arbeiten viele Kantone mit einer Richtprämie. Im Kanton Zürich überweist die zivilrechtliche Wohngemeinde den ungedeckten Teil an die Kasse.
3. Pflicht zur günstigen Lösung. Im Kanton Zürich müssen Sozialhilfebeziehende zu einer günstigeren Kasse wechseln, soweit möglich und zumutbar, und die Sozialhilfe muss sie dabei unterstützen. Seit 1. Januar 2025 ist zudem der Wechsel vom Standardmodell in ein Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell jederzeit möglich, nicht nur auf Ende Jahr.

Kostenbeteiligung

Franchise und Selbstbehalt gehören im Kanton Zürich zur medizinischen Grundversorgung und werden bei Bedürftigkeit übernommen. Das gilt auch für den erhöhten Selbstbehalt von 40 % bei zu teuren Originalpräparaten. Selbst gekaufte, nicht ärztlich verordnete Medikamente sind dagegen im Grundbedarf enthalten.

Rechtliche Grundlage

Das KVG kennt keine eigene Regel für Sozialhilfebeziehende; es gelten die allgemeinen Bestimmungen. Art. 65 Abs. 1 KVG verpflichtet die Kantone, Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren und direkt an die Versicherer zu zahlen. Art. 64a KVG regelt unbezahlte Prämien: Mahnung, Betreibung und Übernahme von 85 % der Forderungen mit Verlustschein durch den Kanton (Abs. 4). Art. 84a KVG erlaubt den Versicherern, den Sozialhilfebehörden die nötigen Daten bekannt zu geben, wenn Prämien nach erfolgloser Mahnung offen bleiben.

Die KVV enthält zwei ausdrückliche Hinweise auf die Sozialhilfe. Nach Art. 8 Abs. 2 KVV wird kein Prämienzuschlag für verspäteten Beitritt erhoben, wenn eine Sozialhilfebehörde für die Prämien aufkommt. Nach Art. 9 Abs. 1 KVV darf ein Versicherer das Versicherungsverhältnis wegen Zahlungsverzugs nur bei Personen beenden, auf die das Schweizer Sozialhilferecht nicht anwendbar ist. Art. 100 Abs. 2 KVV erlaubt seit 1. Januar 2025 den jederzeitigen Wechsel in ein Modell mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer.

Die Ausgestaltung der Sozialhilfe ist kantonales Recht. Im Kanton Zürich stehen die Regeln im Sozialhilfegesetz (§ 15a SHG, Pflicht zum Wechsel) und im Einführungsgesetz zum KVG (§ 15 EG KVG, Übernahme der Restprämie). Nach dem Zürcher Sozialhilfehandbuch gelten die übernommenen Prämien wegen Art. 3 Abs. 2 Bst. b des Zuständigkeitsgesetzes nicht als Sozialhilfe im Sinne der Unterstützung.

Beispiel: teure Kasse in Zürich

Daniel ist 38 Jahre alt (Jahrgang 1988), wohnt in der Stadt Zürich und bezieht seit 2026 Sozialhilfe. Er ist im Standardmodell mit Franchise CHF 300 bei einer Kasse versichert, deren Prämie am oberen Ende liegt. Die Tabelle zeigt die Spanne in der Gemeinde Zürich (Region 1), Erwachsene mit Unfall (Prämien 2026, Quelle BAG):

Was bedeutet das für dich?

1. Prämienverbilligung prüfen. Kläre mit dem Sozialamt, ob die Verbilligung beantragt ist. Die kantonalen Regeln findest du unter Prämienverbilligung.
2. Günstige Lösung suchen. Vergleiche im Prämienrechner die Prämien für deine Gemeinde, auch mit Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell. Die Steckbriefe findest du unter Krankenkassen.
3. Termine einhalten. Den Kassenwechsel planst du mit den Fristen. Das Kündigungsschreiben erstellst du mit dem Kündigungsbrief.
4. Rechnungen weitergeben. Leite Rechnungen für Franchise und Selbstbehalt an das Sozialamt weiter, damit sie übernommen werden können.
5. Offene Prämien melden. Hast du Schulden bei der Kasse, sprich früh mit dem Sozialamt. Mehr dazu unter Zahlungsrückstand.

Häufige Fehler

• Die Kasse selbst kündigen, um Prämien zu sparen. Die Grundversicherung ist obligatorisch. Ohne Anschlusslösung bleibt die alte Kasse zuständig.
• Die Prämienverbilligung nicht beantragen. Sie geht der Sozialhilfe vor; fehlt sie, fehlt Geld im Budget.
• Eine teure Kasse behalten. Wo eine Wechselpflicht gilt, kann eine Weigerung zu einer Kürzung der Sozialhilfe führen.
• Kostenbeteiligungen selbst tragen. Franchise und Selbstbehalt gehören im Kanton Zürich zur Grundversorgung. Reiche die Rechnungen ein.

Wie wir Prämien vergleichen, erklären wir unter So rechnen wir.