Überentschädigung

Was ist eine Überentschädigung?

Eine Überentschädigung entsteht, wenn du nach einem Unfall oder bei Krankheit von mehreren Sozialversicherungen gleichzeitig Geld erhältst und die Summe höher ist als das, was du ohne das Ereignis verdient hättest. Die Schweizer Sozialversicherungen sollen einen Schaden ausgleichen, aber nicht zu einem Gewinn führen. Das Überentschädigungsverbot sorgt dafür, dass sich Leistungen nicht einfach addieren.

Der Begriff stammt aus dem Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Er gilt für alle Sozialversicherungen, die dem ATSG unterstehen: Krankenversicherung nach KVG, Unfallversicherung nach UVG, Invalidenversicherung, AHV, Militärversicherung und Erwerbsersatzordnung.

In der Krankenversicherung spielt die Überentschädigung vor allem beim Taggeld eine Rolle. Bei den Heilungskosten stellt sich die Frage kaum, weil immer nur eine Sozialversicherung die Behandlung bezahlt. Abzugrenzen ist die Doppelversicherung: Dort bist du für das gleiche Risiko bei zwei Versicherern versichert. Eine Doppelversicherung kann zu einer Überentschädigung führen, muss aber nicht.

So funktioniert es

Die Berechnung folgt immer dem gleichen Muster:

1. Obergrenze bestimmen. Massgebend ist der mutmasslich entgangene Verdienst, also was du ohne den Unfall oder die Krankheit verdient hättest. Dazu kommen Mehrkosten, die das Ereignis verursacht, und allfällige Einkommenseinbussen von Angehörigen.
2. Leistungen zusammenzählen. Berücksichtigt werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung aus dem gleichen Ereignis. Ein Taggeld wird mit einem anderen Taggeld verglichen, nicht mit einer Kostenvergütung für die Behandlung.
3. Kürzen. Liegt die Summe über der Obergrenze, kürzt der zuständige Versicherer seine Leistung um den Überschuss. AHV- und IV-Renten, Hilflosen- und Integritätsentschädigungen bleiben unangetastet.

Bei den Heilungskosten gilt eine feste Reihenfolge: Zuerst zahlt die Militärversicherung, dann die Unfallversicherung, dann die Invalidenversicherung und zuletzt die Krankenversicherung. Nur eine von ihnen übernimmt die Behandlung. Deshalb bezahlt die Krankenkasse einen Unfall nicht, solange der Unfallversicherer zuständig ist.

Für Taggelder aus der Krankenversicherung gibt es eine Schutzregel: Wird dein KVG-Taggeld wegen Überentschädigung gekürzt, hast du trotzdem Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern. Die Bezugsdauer verlängert sich entsprechend.

Rechtliche Grundlage

Art. 69 Abs. 1 ATSG verbietet, dass das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen zu einer Überentschädigung führt, und beschränkt die Berechnung auf Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung. Abs. 2 definiert die Grenze (entgangener Verdienst, Mehrkosten, Einkommenseinbussen von Angehörigen). Abs. 3 regelt die Kürzung und nimmt AHV- und IV-Renten sowie Hilflosen- und Integritätsentschädigungen aus. Art. 64 ATSG legt die Reihenfolge bei der Heilbehandlung fest, Art. 66 ATSG die Reihenfolge bei Renten.

Für die Krankenversicherung verpflichtet Art. 78 KVG den Bundesrat, Überentschädigungen zu verhindern. Art. 110 KVV hält fest, dass gleichartige Leistungen von Unfall-, Militär-, Invaliden- und Alters- und Hinterlassenenversicherung sowie der Erwerbsersatzordnung vorgehen. Art. 122 KVV regelt die Grenzen bei Sachleistungen und den Fall, dass du bei mehreren Krankenversicherern ein Taggeld nach KVG hast. Art. 72 Abs. 5 KVG garantiert bei Kürzung den Gegenwert von 720 Taggeldern. In der Unfallversicherung beträgt das Taggeld 80 % des versicherten Verdienstes (Art. 17 Abs. 1 UVG); die Komplementärrente steht in Art. 20 Abs. 2 UVG. Zu Unrecht bezogene Leistungen sind nach Art. 25 ATSG zurückzuerstatten.

Beispiel: Taggeld bei zwei Krankenversicherern

Tom ist 45 Jahre alt und selbständig. Er hat bei zwei Krankenversicherern je eine freiwillige Taggeldversicherung nach KVG abgeschlossen: bei Versicherer A CHF 150 pro Tag, bei Versicherer B CHF 100 pro Tag. Wegen einer längeren Krankheit ist er voll arbeitsunfähig. Sein mutmasslich entgangener Verdienst beträgt CHF 200 pro Tag, Mehrkosten hat er keine. Die Beträge sind ein Rechenbeispiel, die Regeln stammen aus Art. 122 Abs. 2 KVV und Art. 69 Abs. 2 ATSG.

Ein zweites Muster betrifft Renten nach einem Unfall. Hat jemand einen versicherten Verdienst von CHF 80'000 und eine IV-Rente von CHF 30'000 pro Jahr, rechnet die Unfallversicherung so: 90 % von CHF 80'000 sind CHF 72'000, davon ab CHF 30'000 IV-Rente ergibt eine Komplementärrente von CHF 42'000. Die UVG-Rente bei Vollinvalidität von 80 %, also CHF 64'000, ist die Obergrenze. Auch dieses Beispiel verwendet fiktive Beträge und die Prozentsätze aus Art. 20 UVG.

Was bedeutet das für dich?

Mehr Versicherungen bringen nicht automatisch mehr Geld. Für dich heisst das:

1. Taggeld nicht doppelt kaufen. Prüfe vor dem Abschluss einer zweiten Taggeldversicherung, ob du schon über den Arbeitgeber oder eine andere Kasse versichert bist. Eine zweite Police erhöht die Prämie, aber im Leistungsfall wird gekürzt.
2. Versicherten Betrag am Einkommen ausrichten. Versichere als Selbständige oder Selbständiger ein Taggeld, das deinem tatsächlichen Verdienst entspricht, nicht mehr.
3. Alle Leistungen melden. Gib jeder Versicherung an, welche anderen Leistungen du aus dem gleichen Ereignis erhältst. Spätere Rückforderungen sind aufwendiger als eine korrekte Kürzung von Anfang an.
4. Zusatzversicherungen separat prüfen. Für Versicherungen nach VVG gilt nicht das ATSG, sondern der Vertrag. Die Regeln stehen in den AVB.

Die Steckbriefe unter Krankenkassen zeigen, welche Kassen welche Versicherungen anbieten. Die Grundversicherungsprämien vergleichst du im Prämienrechner. Bei komplexen Fällen mit mehreren Versicherern kannst du eine Beratung anfragen.

Häufige Fehler

• Heilungskosten doppelt einreichen. Die Behandlung bezahlt immer nur eine Sozialversicherung. Nach einem Unfall ist das der Unfallversicherer, nicht die Krankenkasse.
• Annehmen, die AHV- oder IV-Rente werde gekürzt. Diese Renten bleiben immer voll. Gekürzt werden andere Leistungen, zum Beispiel die Rente der Unfallversicherung.
• Äpfel mit Birnen vergleichen. Nur Leistungen gleicher Art zählen zusammen. Ein Taggeld wird nicht mit einer Spitalrechnung verrechnet.
• Das ATSG auf Zusatzversicherungen anwenden. Für VVG-Verträge gelten die Vertragsbedingungen.

Weitere Begriffe rund um Arbeit und Unfall findest du im Glossar.