Risikoausgleich

Was ist der Risikoausgleich?

Der Risikoausgleich ist ein Umverteilungsmechanismus zwischen den Krankenkassen in der Grundversicherung. Er gleicht aus, dass die Kassen unterschiedlich «teure» Versicherte haben. Eine Kasse, deren Versicherte jünger und gesünder sind als der Durchschnitt, zahlt Geld in einen Topf. Eine Kasse mit vielen älteren oder kranken Versicherten erhält Geld daraus.

Der Grund liegt in den Regeln der Grundversicherung. Jede Kasse muss alle Personen in ihrem Tätigkeitsgebiet aufnehmen, das ist die Aufnahmepflicht. Und sie muss von allen Versicherten grundsätzlich die gleiche Prämie verlangen, abgestuft nur nach Kanton, Region, Altersgruppe, Franchise und Modell, nie nach Gesundheitszustand. Ohne Risikoausgleich könnte eine Kasse trotzdem günstiger sein, einfach weil sie mit Werbung oder Angeboten vor allem junge, gesunde Personen anzieht. Diese sogenannte Risikoselektion soll der Risikoausgleich unattraktiv machen.

Der Risikoausgleich betrifft nur die Grundversicherung nach KVG. In den Zusatzversicherungen nach VVG gibt es ihn nicht; dort dürfen die Kassen Gesundheitsfragen stellen und Personen ablehnen.

Durchgeführt wird er von der Gemeinsamen Einrichtung KVG, einer Stiftung der Krankenversicherer mit gesetzlichen Aufgaben. Der Risikoausgleich ist kein Beitrag des Staates. Das Geld fliesst zwischen den Kassen: Abgaben der einen finanzieren die Ausgleichsbeiträge der anderen.

So funktioniert es

Der Risikoausgleich wird für jedes Kalenderjahr und für jeden Kanton separat berechnet. Die Grundidee: Für jede Gruppe von Versicherten wird berechnet, wie hoch ihre Kosten im Durchschnitt aller Kassen sind. Hat eine Kasse mehr Versicherte in teuren Gruppen, erhält sie Beiträge; hat sie mehr in günstigen Gruppen, zahlt sie Abgaben.

Die Gruppen bilden sich aus vier Indikatoren:

1. Alter. Massgebend ist das Geburtsjahr. Es gibt die Gruppe der 19- bis 25-Jährigen, Gruppen von je fünf Jahren zwischen 26 und 90 Jahren und die Gruppe ab 91 Jahren.
2. Geschlecht.
3. Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim. Ein erhöhtes Risiko wird angenommen, wenn jemand im Vorjahr mindestens drei aufeinanderfolgende Nächte in einem Spital oder Pflegeheim war, zulasten der Grundversicherung. Aufenthalte wegen Mutterschaft zählen nicht.
4. Pharmazeutische Kostengruppen (PCG). Wer im Vorjahr eine bestimmte Mindestmenge von Medikamenten bezogen hat, die für eine besonders kostenintensive Erkrankung eingesetzt werden, wird einer PCG zugeteilt. Für solche Versicherte erhält die Kasse Zuschläge.

Zwei Gruppen haben Sonderregeln. Kinder, die am 31. Dezember des Jahres unter 19 Jahre alt sind, sind vom Risikoausgleich ausgenommen. Für junge Erwachsene zwischen 19 und 25 Jahren werden die Kassen entlastet: Die Entlastung beträgt 50 % der Differenz zwischen den Durchschnittskosten aller Erwachsenen und jenen der jungen Erwachsenen. Das ermöglicht tiefere Prämien für junge Erwachsene.

Die Daten liefern die Kassen der Gemeinsamen Einrichtung jedes Jahr bis 31. März, pro versicherte Person in pseudonymisierter Form. Dazu gehören Wohnkanton, Geburtsjahr, Geschlecht, Spitalaufenthalte, bezogene Medikamente, Versicherungsmonate, Leistungen und Kostenbeteiligungen.

Rechtliche Grundlage

Der Risikoausgleich ist in Art. 16 bis 17a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) geregelt. Art. 16 Abs. 1 und 2 KVG legen fest, dass Versicherer mit weniger Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko als der Durchschnitt der Gemeinsamen Einrichtung Risikoabgaben entrichten und Versicherer mit überdurchschnittlich vielen solchen Personen Ausgleichsbeiträge erhalten. Nach Art. 16 Abs. 3 KVG müssen Abgaben und Beiträge die durchschnittlichen Risikounterschiede zwischen den Risikogruppen in vollem Umfang ausgleichen. Art. 16 Abs. 4 KVG nennt Alter, Geschlecht und weitere Indikatoren der Morbidität; Art. 16 Abs. 5 KVG nimmt Kinder aus.

Art. 16a KVG regelt die Entlastung für junge Erwachsene von 19 bis 25 Jahren mit 50 % der Kostendifferenz. Art. 17 KVG bestimmt, dass die Versichertenbestände im Ausgleichsjahr massgebend sind und die Risikounterschiede aus dem Vorjahr berechnet werden. Nach Art. 17a KVG führt die Gemeinsame Einrichtung den Risikoausgleich innerhalb der einzelnen Kantone durch; Art. 18 KVG regelt diese Stiftung der Versicherer.

Die Einzelheiten stehen in der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA). Art. 1 VORA nennt die vier Indikatoren, Art. 2 die Altersgruppen, Art. 3 den Spital- und Pflegeheimaufenthalt von mindestens drei Nächten, Art. 4 und 5 die pharmazeutischen Kostengruppen. Art. 6 VORA regelt die Datenlieferung bis 31. März.

Beispiel: zwei Kassen, gleiche Leistung

Das folgende Beispiel ist stark vereinfacht und mit angenommenen Zahlen gerechnet. Es zeigt nur das Prinzip, nicht die tatsächliche Berechnung der Gemeinsamen Einrichtung. Zwei Kassen im selben Kanton haben je 1'000 erwachsene Versicherte. Angenommen, Versicherte ohne erhöhtes Risiko kosten im Kantonsdurchschnitt CHF 3'000 pro Jahr, Versicherte mit erhöhtem Risiko CHF 12'000. Der Durchschnitt über beide Kassen liegt bei CHF 5'250.

Was bedeutet das für dich?

Als versicherte Person hast du mit dem Risikoausgleich keinen direkten Kontakt. Er hat aber Folgen für deine Wahl:

1. Du kannst jede Kasse wählen. Weil sich die Jagd auf gute Risiken weniger lohnt, haben Kassen weniger Anreiz, kranke Versicherte fernzuhalten. In der Grundversicherung muss dich jede Kasse ohnehin aufnehmen.
2. Prämienunterschiede haben andere Ursachen. Vergleiche die Prämien für deinen Wohnort im Prämienrechner. Kennzahlen wie Verwaltungskosten und Reserven der einzelnen Kassen findest du in den Steckbriefen unter Krankenkassen.
3. Ein Wechsel ist jedes Jahr möglich. Die Fristen stehen unter Fristen.

Der Risikoausgleich gehört zum System mit vielen Kassen im Wettbewerb; das Gegenmodell wäre eine Einheitskasse. Die Kennzahlen der Versicherer, darunter die Beträge aus dem Risikoausgleich, veröffentlicht das BAG in seinen Aufsichtsdaten.

Häufige Fehler

• Den Risikoausgleich für eine Staatssubvention halten. Er ist ein Ausgleich zwischen den Kassen. Der Staat zahlt dabei nichts ein.
• Glauben, der Ausgleich betreffe Zusatzversicherungen. Er gilt nur in der Grundversicherung.
• Annehmen, alle Kassen müssten danach gleich teuer sein. Der Ausgleich erfasst Risikounterschiede, nicht Unterschiede in Effizienz, Reserven oder Modellen.
• Denken, die eigenen Gesundheitsdaten gingen offen an andere Kassen. Die Kassen liefern die Daten pseudonymisiert an die Gemeinsame Einrichtung, nicht an andere Versicherer.

Wie wir Beispiele und Kennzahlen aufbauen, erklären wir unter So rechnen wir.